urology_2008

AUA2006 前列腺癌诊治研究进展

美国泌尿外科学会（AUA）第101届年会于2006年5月20-25日在美国亚特兰大召开。本届会议共有有关前列腺癌的基础，流行病学和临床研究文章440篇，占全部文章的25%，说明前列腺癌仍然是泌尿外科最突出的学术热点。本文就本次会议中有关前列腺癌诊治方面的学术进展进行简要介绍：

一、前列腺癌发病率及危险因素

前列腺癌的发病率在美国仍然是第一位。Scott M Gilbert等人通过自回归型模型对近几年前列腺癌的发病率及死亡率的发展趋势进行了分析，显示前列腺癌的发生率在90年代早期急剧上升，然后几年明显下降。1994至2002期间的发病率和死亡率相对稳定。2003-2005年期间发病率将保持相对平稳，死亡率会稳定下降。美国黑人的发病率是白人的2倍，死亡率较白人高40%。Jan L Colli等人对1930—2000年间美国的前列腺癌死亡率与饮食结构进行回归分析，结果显示：肉类，油脂的食用与前列腺癌死亡率呈强正相关，沙拉油/食用油（富含μ-亚麻酸）是前列腺癌的可疑危险因素。Charles D Scales, Jr等人的研究进一步证实肥胖男性可能比正常体重男性更易患前列腺癌，而且肥胖可能与前列腺癌的进展和预后不良有关。

二．前列腺癌的诊断

尽管PSA在前列腺癌诊断方面的角色有很多争议，血清PSA检测仍然是无症状前列腺癌可疑患者的筛查方法，使用PSA 4 -10 ng/ml作为前列腺癌的预测临界值范围有很大争议，因为有人认为这个范围是从前列腺癌根治人群中总结出来的，可能并不能适于前列腺活检人群的筛查。Joseph C Presti, Jr等人对999例4 -10 ng/m之间，直肠指诊正常的男性第一次前列腺穿刺结果进行了分析，根据PSA分为4-5.9，6-7.9，8-9.9ng/ml三组。结果显示PSA 4-10ng/ml之间的前列腺癌阳性预测价值（positive predictive value，PPV）高达25%-68%，而对高分级（Gleason score＞7）的前列腺癌阳性预测价值达12 %-53%，证明PSA仍然是一个好的前列腺癌检测指标。指导前列腺活检的PSA界值逐年变化，从4ng/ml降至最近更低的水平，PSA重复检测可以避免不必要的前列腺穿刺，尤其是首次结果低于所设定的PSA界值时，重复检测更为重要。Freddie C Hamdy等人采用PSA临界值为3ng/ml，结果PSA≥3ng/ml的861男性中发现224例（26%）前列腺癌。他们对PSA重复检测的价值进行了研究，结果发现PSA检测界值定于3ng/ml时可以决定是否要进行前列腺穿刺活检，无需重复PSA检查。如果PSA重复检测结果低于3ng/ml时，fPSA/tPSA比值小于25%可以作为推荐前列腺穿刺活检的参考标准。

此外，年龄段特异的PSA中位值研究也成为热点。Robert B Nadler等人研究结果显示：40-49岁年龄段的男性中位PSA值为0.7 ng/ml，PSA低于或高于这个中位值的前列腺癌风险会截然不同，PSA基线介于0.7 - 2.5 ng/ml之间的男性前列腺癌风险会增加14.6倍，前列腺癌筛查时对不同年龄段使用这一PSA基线最为恰当。

近年来，PSA速率(PSA velocity，PSAV）越来越受到人们重视，多用来指导是否进行前列腺穿刺活检，尤其对低PSA患者。传统上将PSA速率界值定在0.75 ng/ml/年作为指导是否进行前列腺穿刺活检的指标，然而有研究指出对于PSA< 4 ng/ml的男性而言这一界值定得偏高。Stacy Loeb等人对6844例年龄小于60岁的前列腺癌筛查男性进行了研究，多变量分析结果显示PSA速率高于0.5 ng/ml/年要比年龄，总PSA水平，家族史和种族更有预测价值，0.5 ng/ml/年的PSA速率界值对前列腺癌的预测敏感性为62%，特异性为85%，阳性预测价值为18%，阴性预测价值为98%。研究结果认为0.75 ng/ml/年的PSA速率界值的确对于60岁以下的男性定得太高，将会导致相当一部分前列腺癌漏诊。对于年龄小于60，PSA速率大于0.5 ng/ml/年的男性患前列腺癌的风险显著增高，应当密切随访。

三．前列腺癌的治疗

在前列腺癌根治术时行双侧盆腔区域淋巴结切除(limited bilateral pelvic lymph node dissection，PLND)可以提供分级信息，以指导疾病的下一步治疗。多数作者认为盆腔淋巴结切除(PLND)可以通过移除微转移灶来改进疾病预后。美国的Ryan K Berglund等人对4,693例行前列腺癌根治术的前列腺癌患者进行了研究，比较不行盆腔淋巴结切除(no PLND)和行盆腔淋巴结切除(limited PLND)后对生化复发率的影响，两组患者各平均随访了31.9 和49.5 个月。结果显示：两组患者的5年无生化复发生存率无显著差异(p =0.83), 均为83%。进一步将病人分为低危，中危和高危三组，是否行盆腔淋巴结切除对于高危、中危和低危组，其无生化复发生存率均无显著差异，分别为81%和82% (p=0.83), 71%和63% (p=0.21), 42%和48% (p=0.45)。证明前列腺癌根治术时行盆腔淋巴结切除(PLND)对5年无生化复发生存率没有影响。

高危临床局限性前列腺癌(HRCLPC)患者单纯采用前列腺癌根治术治疗经常在5年内出现生化复发。美国的Curtis A Pettaway等人报道了新辅助研究性治疗配合前列腺癌根治术对高危临床局限性前列腺癌患者5年的治疗效果，研究纳入了170例高危临床局限性前列腺癌患者，纳入标准为cT3 或Gleason评分≥ 8或cT2b-c, Gleason评分7 ，PSA >10ng/ml。分别比较了5种新辅助研究性治疗（neoadjuvant investigational therapies, NIT）方案：1）KAVE（ketoconazole,adriamycin, vinblastine, estramustine）化疗配合雄激素剥夺(AA)；2）前列腺内应用腺病毒介导的p53治疗；3&4）全身用TNP-470抗血管生成治疗或哌啶酮治疗；5）随机化KAVE化疗加AA或单纯AA研究。结果显示：采用新辅助研究性治疗配合前列腺癌根治术治疗可使多于50%的HRCLPC患者达到5年无病生存期，而且这种新辅助研究性治疗效果与联合化疗和长期雄激素剥夺治疗的效果相似。

放射治疗对于中高危前列腺癌的治疗也得到很好的发展。德国的Ralf Kurek等人对507例中高危前列腺癌患者施行了三维高剂量内放疗和体外放疗配合短期雄激素剥夺治疗，结果显示：总体生存率达73%，疾病特异性生存率达92%，急性3级泌尿生殖系统毒性(Acute grade 3 genitourinary toxicity) 发生率为6%。证明这种放疗方案对于中危和高危前列腺癌患者是一个有效的治疗手段，可以达到很好的的生化控制率，而且毒副作用较小。

内分泌治疗是晚期前列腺癌的标准治疗方法，尽管最初的治疗反应率达80%，许多患者在一定时间内会出现复发，几乎所有病人最终发展为雄激素非依赖。并且长期内分泌治疗使许多患者会出现严重并发症。为了尽可能长时间地维持前列腺癌的雄激素依赖状态和最小化副作用，许多研究者对间断性雄激素剥夺治疗产生了浓厚的兴趣。近年来大量的研究表明间歇内分泌治疗并不影响前列腺癌无生化复发生存率和无疾病进展生存率，但患者生活质量得到提高，医疗费用降低。间歇内分泌治疗能否改善晚期前列腺癌的预后尚不得而知。芬兰的Arto J Salonen等人对876例局部晚期和转移前列腺癌患者进行了持续性和间断性内分泌治疗比较研究，结果显示高PSA，高碱性磷酸酶和转移性（转移病灶＞5个）的晚期前列腺癌患者对性雄激素剥夺治疗的反应性均较差，不适应间歇内分泌治疗。间断性内分泌治疗并不能改善晚期前列腺癌的预后。


本资料来源于 北京大学泌尿外科研究所 李