鼻咽癌放疗前后淋巴结的影像评价
鼻咽部淋巴管网丰富、左右交叉，局限于一侧的原发癌可有双侧或对侧淋巴结转移。鼻咽癌颈部淋巴结转移率高，60-80%的病人初诊时就发现颈部淋巴结的转移，约50%的病人有双侧颈部淋巴结转移。而临床触诊根据质地、大小、活动度等判断淋巴结有无转移有其局限性，颈深上组及颈深后组常不易触及；而颈淋巴结穿刺或切取活检又会增加远转率。因此准确评估颈部淋巴情况依赖于影像学检查，影像学手段包括：传统的解剖影像如CT、MRI、US以及功能影像如PET、磁共振波谱分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等。颈部淋巴结处理与原发肿瘤一样重要，即使No病人也应常规颈部预防照射，而应用现代三维适形放疗及调强放疗，对颈部淋巴结靶区的界定显得更为重要。
1 放疗前颈淋巴结评价
CT检查
1．诊断标准[1]： ①淋巴结大小：通常以下颌下及颈内静脉二腹肌淋巴结最大径>15mm，其它颈淋巴结最大径>10mm作为转移淋巴结的判断标准，目前认为测量中轴位最小直径更为精确，此时，下颌下及二腹肌淋巴结上限为11mm，其它颈淋巴结为10mm。而咽后淋巴结以最小径 ≥5mm为标准；②淋巴结形状：反应性增生淋巴结通常为卵圆形，而转移淋巴结倾向为圆形；③同一区域内3个或以上淋巴结呈簇状聚集，且最小径≥8mm；④淋巴结中央区出现坏死，增强后出现薄环形强化，为诊断淋巴结转移最重要的征象；⑤淋巴结包膜外侵犯：边缘不规则及模糊，边缘不规则环形强化，周围脂肪间隙部分或全部消失。
2．CT灌注成像：由于肿瘤内部血流速度快，血管壁通透性高，CT灌注参数不仅可以反映肿瘤微血管密度，也可在一定程度上反映毛细血管通透性的变化，梁颖等[2]报告颈部恶性淋巴结的血流量（BF）值,血容量（BV）值和表面通透性（PS）值高于正常组织，平均通过时间（MTT）短于正常组织。
MR检查
由于MR有良好的软组织分辨力，对咽后淋巴结的诊断有特异性，被认为是标准的影像学检查方法。
1．诊断标准：①大小和形态：淋巴结最小径≥10mm，颈静脉二腹肌淋巴结为11mm，转移淋巴结以圆形或球形多见，正常淋巴结通常见卵圆形、椭圆形或肾形；②中央坏死：由于肿瘤细胞侵及淋巴结髓质，阻碍淋巴结血液及淋巴循环，导致髓质坏死，如果中央坏死区>3mm，不论其大小均认为是转移，用T1WI及脂肪抑制序列更易检出坏死；③淋巴结包膜外受侵（extracapsular spread,ECS）：当淋巴结直径>30mm，75%以上有包膜外侵犯；淋巴结直径<10mm，只有23%左右。如ECS则局部复发可能性增大，用增强T1WI及脂肪抑制序列更易检出。④颈动脉受侵：表现为血管周围脂肪间隙消失，Yousen等[3]报道，当肿瘤累及颈动脉周径270°以上手术可能难以与血管分离，其灵敏度为100%，特异性为88%，准确性为91%，但不能检出动脉外膜受侵。
2．氧化铁增强剂的应用
葡聚糖包裹的超顺磁性氧化铁微粒（superparamagnetic iron oxide,SPIO）可作为阴性造影剂以显示淋巴结[4,5]，目前应用的Ferumoxtran-10 (Combidex且恢挚缮锝到馐约粒廾飨愿弊饔谩Ｓ捎谡Ａ馨徒崮谕淌上赴⒆橹赴赏淌裳趸⒘＃銮壳藕徘慷燃跞酰ㄌ墒筎2缩短,）；而转移淋巴结由于组织结构破坏，失去了吞噬氧化铁微粒作用，故在T2WI仍为高信号。应用在头颈部，灵敏度96%，特异性为87%，准确性为93%。但因SPIO到达淋巴结较慢，增强前后需要24-36小时间隔。
3．MR 波谱分析的应用
三维的波谱采集可以显示局部胆碱、肌酸、乳酸等代谢产物分布，用于肿瘤定性诊断和分级以及肿瘤复发的判断。King 等[6]研究颈淋巴结，采用1H－MRS技术测量胆碱（Cho），肌苷（Cr）及自由水（Unsuppressed Water）的峰值，提示未分化癌Cho/Cr及Cho/water的比值均明显高于鳞癌。Star-Lack等[7]报告，利用1H-MRS检测头颈部淋巴转移鳞癌，提示转移性淋巴结Cho/Cr比值显著高于正常肌肉组织，癌组织中乳酸（Lac）信号强度明显比肌肉组织中高。
4．MR扩散加权成像的应用
磁共振的扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)能反映生物组织中水分子的微观变化；表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值是反映水分子扩散和灌注的人工参数。由于转移性淋巴结的水分子扩散运动异常和微循环的改变，通过测量淋巴结的ADC值，可以区分淋巴结的良恶性。Sumi等[8]利用MR DWI技术鉴别头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移，测得转移性淋巴结的ADC平均值（取b值为500和1000 s/mm2）显著的大于反应性淋巴结增生；以ADC值≥0.400×10-3mm2/s为诊断标准，其阳性预测值及阴性预测值分别为93％和71％。而Abdel Razek等[9]测得颈部转移性淋巴结的ADC平均值（取b值为0和1000 s/mm2）明显的小于反应性淋巴结增生；以ADC值1.38×10-3mm2/s作为区分良恶性淋巴结的阈值，其阳性预测值及阴性预测值分别为98.5%和83.7％。
超声检查
由于超声检查经济，无创伤性，可短期重复检查，故成为检查颈淋巴结的常用方法。
1．二维图像表现：①大小：淋巴结长径>9mm，而颏下及下颌下淋巴结>7mm，也有以淋巴结最小横径>7mm，小于CT及MRI所采用标准，②形状：短径/长径（SA/LA）>0.5，为圆形淋巴结；③内部结构：中央髓质强回声消失，皮质回声为不均匀的低回声或回声增强；凝固性坏死为灶性高回声；囊性坏死表现为局限无回声区。
2．彩色多谱勒（color doppler flow imaging,CDFI）表现：淋巴结转移癌有多血供和少血供两种类型，以多血供者居多。结内血流信号分布不均匀，血管移位，分支纤细，走向扭曲、紊乱，有的沿周边走行，特征表现为周边血管增多，因肿瘤细胞先聚集在边缘窦生长繁殖，而后累及整个淋巴结，多普勒能量图能更完整，清晰地显示肿瘤血管分布。少血供者结内血流信号很少。
3．频谱多普勒表现：有学者报道阻力指数（resistance index，RI）值偏低，但由于肿瘤血管扭曲，变形、受压一般认为RI>0.6，其准确性为85.1%，也有认为用RI>0.8，搏动指数（pulsatility index，PI）>1.6 为标准，其准确性为96%，灵敏度为94%，特异性为97%[10]。廖思海等[11]报告，以RI>0.6且 SA/LA>0.5作为淋巴结转移的诊断标准，穿刺细胞病理学阳性率达88.9％。
4．增强的彩色多谱勒：通过静脉注射利声显（半乳糖和棕榈酸颗粒）可鉴别淋巴结炎或转移，特征性改变为：炎症淋巴结表现增生血管集中在脐门部，而转移淋巴结主要分布在周边部，其灵敏度及特异性均在98%以上[12]。
PET检查
1．诊断标准 ：目前采用18F-FDG PET显像主要依据病灶代谢活性判断其性质。肿瘤组织中葡萄糖代谢增高，糖酵解明显增强，18F-FDG是葡萄糖代谢的示踪物和显像剂。诊断淋巴结转移采用定性与半定量分析法，先肉眼观察淋巴结出现18F-FDG吸收明显高于周围正常组织者为阳性灶；有人以肝影作为参照，转移淋巴结浓度一般高于肝影，而不能单以病变浓淡就判断其摄取FDG的多少；然后勾画感兴趣区域（ROI），计算其标准化摄取值（standardized uptake volume，SUV），若SUV>2.5则为PET阳性淋巴结[13]。
2．其它PET示踪剂 由于恶性肿瘤细胞利用氨基酸合成蛋白质增加，放射标记氨基酸可作用一种潜在标记物。11C- 甲基蛋氨酸（methionine, MET）不是反映体内蛋白质的合成，而是反映氨基酸的转运，吸收作用及肿瘤细胞的代谢活性，已用于多种恶性肿瘤的诊断及放化疗的监测； 11C-MET也与FDG一样，在放疗后局部高吸收，提示局部残存。
3．乏氧显像剂 18F-氟硝基咪唑（18F-FMISO）是一种与乏氧细胞具有电子亲和力的硝基咪唑类化合物。能滞留于乏氧组织细胞中，其浓聚程度与组织氧浓度成反比。在鼻咽癌病人中，已成功进行了FMISO-PET的乏氧显像，肿瘤－肌肉滞留比值（TMRR）的阈值为1.24时，可探测到100%的原发病灶和58%的颈部淋巴转移灶的乏氧细胞。另一种新的乏氧显像剂Cu-ATSM ，其优点为： 细胞膜通透性高，肿瘤摄取比FMISO多且快， Chao等[14]已经证实CT与60Cu-ATSM图像融合应用于IMRT是可行的。
诊断价值
1．颈部淋巴结肿块病因复杂，有慢性炎症、结核、转移癌等，鉴别诊断比较困难。传统的解剖影像一般均以淋巴结大小为标准，但中央坏死及包膜外受侵少见于小淋巴结，肿瘤的早期侵犯淋巴结并不增大。而FDG不是肿瘤细胞的特异性试剂，炎症，结核及正常组织如唾液腺，扁桃体等也可以吸收FDG，因此每一种影像诊断都一定的假阳性率及假阴性率。不同影像的诊断价值[15,16,17,18]见表1。
表1 不同检查手段对头颈部淋巴结转移诊断价值
作者 年份 PET CT MR US
灵敏度(%) 特异性(%) 灵敏度(%) 特异性(%) 灵敏度(%) 特异性(%) 灵敏度(%) 特异性(%)
Adams 1998 90 94 82 85 80 79
Kau 1999 87 94 65 47 88 41
Stuckensen 2000 70 82 66 74 64 69 84 68
Akoglu 2005 77.7 85.7 80.4 59.2 70.7 81.4
2． 不同的影像学检查方法各自的优缺点见表2
表2 四种影像学检查方法的优缺点
影像类型 优点 缺点
CT 密度分辨率高，可显示淋巴结钙化坏死，扫描速度快、可避免吞咽等移动影响。 有X线损伤，软组织对比差，需造影剂增强才可区分淋巴结与血管。
MRI 软组织分辨率高，能区分转移的咽后淋巴结与原发病变，可多方位成像观察，能区分放疗后纤维化或复发。 成像速度慢，吞咽和金属异物可致伪影，对反应性淋巴结不易鉴别。
US 经济，无损伤，对血管检查灵敏，CDFI可识别淋巴结内有无异常血流信号 骨及脏器气体回声弱，对咽后淋巴结不能显示。
FDG-PET 显示转移性淋巴结的糖代谢的变化，为功能显像，能同时发现可能存在的远处转移灶。 价格昂贵，对解剖结构的分辨率较差，空间分辨率也不足。
2 放疗后颈淋巴结评价
鼻咽癌放疗后颈淋巴残留或复发率在6%～12%之间，且颈部淋巴结残留在放疗后3-6个月内及时处理预后好。局部残留或复发，首选颈淋巴结廓清术，66%的病人能局部控制。也有人主张，如有局部外侵再用192Ir局部插植，可提高局控率[19]。由于放疗后颈部软组织纤维化，局部变硬，即使B超引导下细针穿刺细胞学其假阴性率也在39%。CT诊断放疗后复发准确性差，目前主要依靠超声、MR及PET。
超声检查：1．二维高分辨力超声：在放疗后3月内，除淋巴结皱缩及水肿外，以前存在异常淋巴特征依然存在，放疗后3月内不要盲目穿刺。许多淋巴结异常特征在放疗后1年消失，表现正常放疗后特点：①放疗后1年，最大的转移淋巴结长径缩小49.6%，短径缩小66.6%，②放疗后13个月左右，淋巴结形状恢复正常。③仅少数放疗后15个月高回声门部可恢复正常。
2．彩色多谱勒（CDFI）：放疗后3周复查，大部分病人淋巴结血流信号明显减少，而且，恶性淋巴结内RI及PI在放疗后8周内可恢复至正常[10]。
MR检查： MR能分辨淋巴结放疗后纤维化或复发。成熟的瘢痕组织由胶原纤维组成，组织内含水量少，其特征性MR表现：T1WI及T2WI均呈低信号，增强后无明显强化；但放疗后早期纤维性修复由肉芽组织组成，纤维组织不成熟，也可表现为T2WI高信号，增强后可见明显强化,与局部淋巴结残留MR表现相似。
PET检查：FDG-PET能用于检测鼻咽癌颈淋巴结是否残留或复发。FDG-PET是功能显像，如为复发则局部吸收明显高于正常组织，FDG-PET检测局部复发，灵敏度大于90%[20]；同样FDG-PET可以检验颈部淋巴结放疗效果，判断是否残存，Yen 等[21]报道PET检测鼻咽癌放疗后是否复发其灵敏度为100％，特异性为93.7%，准确性为95.5％。由于FDG-PET有高的阴性预测值（91.3%），如果阴性PET可以避免局部淋巴结加量或手术切除。由于放疗局部炎症反应也可使FDG吸收增加，可导致FDG-PET呈假阳性结果，究竟间隔多长时间放疗后炎症反应消失，目前尚无定论。
3 结语
鼻咽癌颈部淋巴结转移，准确判断比较困难，特别是判断放疗残存或复发。临床上应在放疗期间每周准确记录淋巴结大小、质地、活动度的变化，判断放疗疗效。放疗后定期随访观察，了解局部肿块是否增大或消失，再结合影像学检查，将会更准确。
作者简介：舒诚荣（1969－），男，湖北通山人，硕士研究生，副主任医师，主要从事头颈部肿瘤的早期诊断与放射治疗工作。
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