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乳腺癌是最常见的乳腺疾病,近年来,我国乳腺癌的发病率逐年上升,成为女性发病率最高的恶性肿瘤,严重影响妇女的身心健康.自1894年美国医生Halsted提出乳腺癌最初位于乳房内,其后的转移是按解剖部位顺次发展的理论指导下,根治术被视为乳腺癌的经典疗法长达半个世纪.虽然能够提高患者的生存率,但是在日益讲究生活质量的今天,该方法存在着很大的缺陷.特别是20世纪70年代以来,随着生物学研究的发展,Fishert提出乳腺癌一开始就是一种全身性疾病,癌细胞转移无固定模式,区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血行播散更具有重要意义.于是治疗更多的从乳腺癌的生物学角度考虑,增强了整体观念,同时也为乳腺癌采取综合治疗,缩小乳腺癌手术范围提供了理论依据.乳腺癌的外科治疗经历了根治术,20世纪50年代的扩大根治术,60年代的改良根治术,80年代的保乳术等多个发展阶段,从而使乳腺癌的治疗,特别是早期乳腺癌的外科治疗方面出现了一些新特点.

　　1 保乳术的临床应用

　　自1954年Musta-Kallio报道了对乳腺癌行肿瘤切除,术后行放射治疗的成功经验后,使乳腺癌保乳手术逐步得到重视.欧美许多国家在其后进行了前瞻性随机对照试验研究,结果表明早期乳腺癌行肿瘤切除手术加放疗与乳房切除手术的疗效基本一致.但随着社会发展,人们生活水平的提高,乳腺癌患者对生活质量的要求不断提高,再加上医疗设备的改进和技术的提高,新化疗药物的问世以及免疫生物制剂的参与治疗,使保乳术成为乳腺癌外科治疗的一个新趋势,如何降低局部复发率和转移率目前仍是保乳术发展的关键.
　　1.1 保乳术的适应证 保乳术主要对象是对早期乳腺癌患者,必须掌握严格的适应证,否则将直接影响手术疗效和患者保乳形体的美容效果.根据"早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究"的规定,我国的标准为肿瘤原发灶<3 cm,腋窝未触及肿大淋巴结,且无远处转移.但是西方国家的妇女对保乳的要求更强烈,故西方国家对上述标准明显放宽,对于原发灶5 cm的患者,术前实行新辅助化疗或放疗的患者也实行保乳术.目前我们推荐的标准仍以瘤体直径2 cm,临床腋窝淋巴结阴性的患者为限.对于瘤体直径3~5 cm且腋窝淋巴结阴性,肿瘤距乳头> 1 cm,患者强烈要求保乳者,可先行2~4个周期的新辅助化疗后进行.对于多原发病灶,妊娠期间或伴有其它血管性疾病者则不能行保乳术.
　　1.2 保乳术的技术要求 保乳术的目标是既减少肿瘤术后局部复发机会,同时又达到乳房形态美容的完美统一.但是手术切除的范围没有统一标准,有文献报道瘤体距切缘0.5~1 cm,切缘的阳性率仅占5%.意大利米兰国立癌症研究院比较了肿瘤切缘距瘤缘2~3 cm与1 cm组的预后,局部复发率分别为2.2%和7.0%,本人根据实践总结,切缘距瘤体的距离至少应> 2 cm,且要求作切缘的快速病理活检,以减少病灶的局部残留,因为即使早期的乳腺癌也有可能出现局部转移.Axelssos C K比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后,结果切除淋巴结数目≥10个组与<10个组,无论局部复发率还是远期生存率,前组均优于后组.为了尽可能取得根治效果,我们主张至少清扫到levelⅡ水平.目前的前哨淋巴结活检技术已广泛开展,使早期乳腺癌前哨淋巴结活检取代常规的腋窝淋巴结清扫成为可能.
　　1.3 保乳术的综合治疗 放疗是防止保乳手术后局部复发的重要治疗步骤,国外已有大量文献报道其疗效同根治性手术非常接近.对于保乳术后的患者,常规加用放疗可消灭亚临床病灶,明显减少术后的复发率,但也有日本学者对切缘阴性者不加放疗,其复发率为3%.对于根治性放疗,应照射乳腺区,腋窝,内乳淋巴结及锁骨上,但是已作腋窝淋巴结清扫的患者如无淋巴结转移,可以不照射腋窝和锁骨上,而对乳腺和内乳淋巴结应该给予足量照射.保乳术后是否应用静脉化疗,则应根据病理组织学检验结果来决定.对于年龄< 35岁,淋巴结转移4个以上的患者应给予术后化疗,并根据ER,PR受体状况应用内分泌治疗.

　　2 前哨淋巴结活检技术的应用

　　前哨淋巴结是指引流某特定区域淋巴结的第一站淋巴结,这个概念是Cabanas于1977年首先在阴茎癌的研究中提出的.1993年Alex J C等报道他们借助放射性胶体,术中运用探测仪定位检测到前哨淋巴结.Fisher等人对1665例临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者随访10年,比较了乳腺癌根治术,乳房切除加局部放疗和单纯乳房切除术术后发现腋窝淋巴结转移再行腋窝清扫术三者的远期效果,发现三者的无瘤生存率,远处转移率和总生存率无显著差异.
　　2.1 前哨淋巴结的活检方式
　　2.1.1 生物染料定位 将一种蓝色的染料于术前注射到肿瘤周围的乳腺组织,使肿瘤周围的淋巴管和淋巴结染色,一定时间后在肿瘤侧的腋窝下部做一切口,通过细致的外科解剖,显露出蓝染的淋巴管,找出离肿瘤最近的淋巴结就是前哨淋巴结.常采用的蓝染料有Methylthionnium(亚甲蓝),及Patent Blue-V(专利兰)等.早期文献报道,单独使用蓝色染料前哨淋巴结的检出率为66%,假阴性率11.9%.近年来由于检测技术的改进使结果有了明显的改善.
　　2.1.2 放射性胶体定位 将一种放射性同位素标记的胶体于手术前1~6 h注射到乳腺肿瘤周围的组织,术中用淋巴闪烁显像和γ探测仪追踪探测,定位前哨淋巴结并切除活检.目前常用的放射性胶体有99m锝标记锝硫胶体.注射可按6个方位,即肿瘤周围4个象限和瘤体表面及深层,使放射性胶体均匀地分布在肿瘤周围.Alex J C单独使用99m锝硫胶体无假阴性出现,前哨淋巴结检出率为71%.Veronesi U等将0.2 mL的99m锝标记的人血白蛋白注射到肿瘤表面的皮下,前哨淋巴结的检出率为98%,假阴性率为4.7%,准确性为98%.
　　2.2 联合应用生物染料与放射性胶体定位 先在乳腺肿瘤周围的正常组织里注射放射性胶体,使其均匀分布在瘤体周围,若为活检后患者,亦同样注射到活检腔的四周,然后注射蓝色染料,注射方法同放射性胶体,推荐剂量为5 mL.另一种方法是在术中切除原发肿瘤后,将蓝色染料直接注射到瘤体周围的乳腺组织,使用手持γ探测仪探测前哨淋巴结,测量每秒摄取放射性同位素的量,同时解剖出蓝染的淋巴管和淋巴结,两种方法相辅相成,将超过本底放射和蓝染的所有淋巴结都取出,通常情况放射性最强的淋巴结就是蓝染淋巴结,但也有蓝染的淋巴结放射性不强或放射性强的淋巴结不一定蓝染的情况存在.Albertini J等应用上述方法,前哨淋巴结检出率为92%,无假阴性,准确率100%.
　　基于前哨淋巴结是最有可能含有转移病灶的淋巴结,需要切取多层次的切片或连续切片,而不是只切1~2张切片,可以提高转移灶的检出率.文献报道连续切片微小转移灶的检出率将比常规方法提高33%.另一方面,目前前哨淋巴结的病理检查除HE染色外,还常规进行免疫组化,使淋巴结转移的检出率提高14%,其中一些阳性病例是<2 mm的微小转移灶.目前早期乳腺癌的治疗采取以手术为主,辅以化疗,放疗,内分泌治疗等综合治疗模式.外科治疗无论是保乳手术还是根治术都同时包括腋窝淋巴结清扫术.腋窝淋巴结清扫的目的是为了明确分期,判断预后,指导术后综合治疗,同时去除转移灶,提高局部治疗效果.由于早期乳腺癌腋窝淋巴结转移率低,而腋窝清扫带来的并发症,如患肢功能障碍等,近年来,对于腋窝淋巴结的处理一直存在争议,前哨淋巴结的病理状态能够准确预测腋窝淋巴结的病理状态,同时该项技术的临床应用还可以使腋窝淋巴结阴性的患者免于全部淋巴结清扫,从而减少患者的心理负担,减少患者术后并发症的发生率,最大限度地保护患侧上肢功能和患者胸部的形体美观.

　　3 腔镜在乳腺外科的应用

　　在乳腺外科手术技术的发展中,缩小手术范围,微创,保留功能和注意美容是近年的主要发展趋势.继保留乳房的乳腺癌手术和前哨淋巴结探测技术发展之后,腔镜和腔镜辅助乳腺手术是乳腺外科技术的又一主要进展.通过临床工作的努力,腔镜手术不但在乳腺外科的很多方面已经有了较大的进展,而且改变了部分传统乳腺外科的认识和理念.但该项技术开展相对较晚,在理论和技术的诸多方面仍然不够成熟,存在许多需要研究和探讨的问题.
　　3.1 乳腺癌前哨淋巴结活检 采用气囊法建立操作空间,腔镜辅助下前哨淋巴结活检在1999年已见报道,但该报告前哨淋巴结检出率仅57.9%.1年以后又有报道采用吸脂后充气法建立操作空间,前哨淋巴结检出率提高到83.3%.近年亦有报道采用同位素标记法腔镜辅助进行乳腺癌前哨淋巴结活检,其特点是前哨淋巴结阳性时可直接通过腔镜行腋窝淋巴结清扫,同时美容效果也较满意.但总体上腔镜辅助乳腺癌前哨淋巴结活检尚处于临床试验研究阶段,开展的病例数不多;技术和经验尚不够成熟,手术时间较长,前哨淋巴结的检出率低于常规手术方法;另外常规手术可做到切口隐蔽,解剖范围较腔镜手术小.因此,与常规手术比较腔镜手术尚未显示出明显优势,其实际应用价值尚须改进技术和更多病例的临床研究验证.
　　3.2 腋窝淋巴结清扫术 目前有两种手术方法,一是利用腔镜技术按常规手术方法行腋窝淋巴结清扫术.另一种重要发展是借用整形外科的吸脂技术,先于腋窝内注射膨胀液,用吸引器吸出腋窝脂肪形成操作空间,然后经腔镜进行淋巴结切除清扫术.该吸脂法操作较方便,充分吸脂后腋窝内仅遗留血管,神经,网状纤维结缔组织和淋巴组织.重要组织均容易辨认并在直视下保护.在腔镜下淋巴结悬挂在结缔组织和血管间,可以方便地切除或摘除.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术明显改变了乳腺癌手术的程序和方法,先解剖清扫腋窝淋巴结,然后行乳房手术可阻断与肿瘤引流相关的淋巴管和部分静脉,从理论上更符合恶性肿瘤的手术原则.两种手术方法均已有较多病例积累,技术上逐渐成熟.与常规手术结果比较,腔镜辅助淋巴结清扫术的清扫范围,手术时间,切除淋巴结数量,近期并发症,引流时间及引流液量等方面差异均无显著性.但住院时间缩短,长期并发症如上肢功能和感觉障碍,水肿以及与活动有关的并发症,腔镜手术组明显减少,且腔镜手术美容效果明显改善.已有最长随访时间超过8年的对照研究报道显示,腔镜手术和常规手术比较,乳腺癌治疗的总体疗效相似.在技术上存在的问题是,当淋巴结与腋静脉有明显粘连时不宜进行腔镜手术;另外腔镜可充分清扫腋窝Ⅰ,Ⅱ级水平的淋巴结,但对胸小肌内侧显露较差,因此应掌握手术适应证.已有的并发症包括皮肤损伤,术后皮下气肿,出血和Trocar穿刺孔部位的癌转移.目前的争论是吸脂法在吸脂的过程中可造成淋巴结破坏,是否会增加有转移的淋巴结肿瘤细胞脱落种植的危险是令人担忧的问题.虽然目前的资料并未显示吸脂法手术后局部复发率增加,但仍须经过更长时间的观察和进一步研究改善手术方法.
　　3.3 保留乳房的乳腺癌切除术 对可保留乳房的乳腺癌手术,仍然存在胸部瘢痕和保留乳房的形态欠佳等问题.腔镜辅助的保留乳房乳腺癌切除术,是在已有研究的基础上,充分利用腔镜可以远离病灶部位入路进行手术的优点,在常规手术基本原则的指导下,经远离病灶的乳晕切口或腋窝切口完成乳腺癌切除术;即使须经乳房表面切口亦可通过腔镜进行小切口操作,使保留乳房的美容效果更加突出.切除部分肿瘤表面皮肤的腔镜(辅助)保留乳房的乳腺癌手术方法与常规手术类似,且较容易掌握切除的范围及切缘距肿瘤的距离.而经腋窝途径的优点是乳房表面无切口.如须同时行腋窝淋巴结清扫亦不须另外切口.目前存在的问题是腔镜视野下如何准确地按无瘤操作要求达到病灶周边和保持切缘一致.另外,如何保证保留的肿瘤表面皮肤和皮下组织无肿瘤残留亦需要进行深入研究.

　　展望未来,前哨淋巴结活检会同保乳术并列作为治疗早期乳腺癌的两大技术,使乳腺癌的微创手术更进一步.乳腺腔镜手术扩展了外科医生的实践领域,为乳腺外科增加了许多新术式,使部分临床难题有了新的解决办法和思路,并逐渐形成新的治疗理念,美容效果得以明显改善.