腹泻病及液体疗法

腹泻病及液体疗法
          儿科:郭明秋副主任医师

                                                                                 
腹泻病的定义
是指由于各种不同原因引起临床以腹泻为主的一种胃肠道紊乱综合征。
本病发病率居小儿感然性疾病中的第二位,仅次于上呼吸道感染
1986-1988年七省一市三年逐月调查5岁以内小儿30万人次,结果表明:
腹泻病的定义
1.腹泻年发病次数0.01次/人(第三世界为3.3人),2岁以内占3/4。
2.腹泻年死亡率约0.51‰ (第三世界为6.5‰) 。

病因


(一)内在因素
1.小儿机体发育不成熟
消化系统:胃液酸度过低,消化酶的免役活性均低
神经系统:对胃肠道的调节功能差
2.小儿防御功能差
免役球蛋白低下:体液免役,特异性抗体。
病因
正常肠道菌群不完善—诘抗作用差
由于机体不成熟,营养物质相对多,摄食多易胀食,因此机体易发生腹泻
病因
(二)感染因素
1.肠道内感染
细菌感染
(1)致病性大肠杆菌
致病型:O55B6   O128B12    O111B4
产毒性:产生肠毒素  
病因
侵袭性
细胞毒性
粘附性
出血性


病因
(2)空肠弯曲菌:G-短弧菌,微需氧,嗜热型菌,占腹泻病原10+%
(3)耶尔氏菌:占腹泻1%左右
(4)其它:副伤寒杆菌,变形杆菌,难辨梭状杆菌,金葡菌
病因
病毒感染
(1)轮状病毒:直径为60-70mm，基因由11T双链RNAIC酸序列组成。基因段的电泳分析模式为4-2-3-2。占腹泻病原的40-60%。   
（2）肠腺病毒：血清型40，41，39型腺病毒，占病毒性腹泻病原第二位。
（3）Norwalk病毒
（4）小圆形病毒
病因


（5）星状病毒
（6）杯状病毒
（7）其它肠道病毒：埃奇病毒，柯萨奇病毒，冠状病毒,脊灰病毒等
真菌感染
（1）白色念珠菌
（2）毛霉菌
病因


原虫感染
（1）梨型鞭毛虫（氏第鞭毛虫）。占慢性腹泻病原20%。
（2）结肠小袋虫
（3）隐孢子虫:占腹泻病原10-30%
2 肠道外感染：急性肠道外细菌或病毒性感染常发生腹泻，其机理：病原体
  同时感染肠道或其毒素致肠道功能紊乱。
病因
（三）非感染性因素
1 饮食不当
2 酶缺乏：双糖酶，单糖酶
3 气温
二 致病机理
（一）细菌肠素作用
（二）细菌细胞毒素：B26致病性大肠杆菌（Vero发生病变）
（三）细菌侵袭肠粘膜作用
10、致病机理
（四）轮状病毒致病机理
   1 小肠粘膜上皮细胞受损：肠绒毛细胞（微绒毛）毁坏，对水，电解质吸收减少
   2 肠黏膜细胞的双糖酶活性降低
   3 葡萄糖促使小肠细胞对Na+的吸收作用减少
   4 类肠毒素物质致CAmp增加
三 临床表现
   1 一般症状
   2 胃肠道症状：腹痛，呕吐，腹泻，腹胀。
   3 水，电解质和酸碱代谢平衡紊乱
  （1）脱水：其程度按脱水量分为三度，性质按水、电解质丧失比例不同分三种
  （2）代谢性酸中毒     
临床表现
   原因：a 吐泻丢失碱性物质，Na+、HCO-等
        b 饥饿性酮症，酮耗用NaHCO3
        c 组织缺氧，乳酸堆积
        d 肾功排保钠能力下降
临床表现
   （3）低钾血症
      原因：a 吐泻丢失K+
           b K+摄入量不足
           c 肾脏在低血钾状态仍排钾
    (4) 低钙与低镁血症
临床表现
   （3）低钾血症
      原因：a 吐泻丢失K+
           b K+摄入量不足
            c 肾脏在低血钾状态仍排钾
    (4) 低钙与低镁血症
低钙与低镁血症
临床分类 腹泻1日 水 电解质紊乱  中毒征   
轻      〈10次    无或轻        无
重        多       中度+        有

临床分期   急性    迁延性   慢性  
连续病程   2周    2周-2月   〉2月
几种常见肠炎的特点


（1）轮状病毒肠炎
（2）致泻性大肠杆菌肠炎
     致病性    产毒性     侵袭性
几种常见肠炎的特点
（3）空肠弯曲菌及耶尔赫氏菌肠炎
（4）假膜性肠炎
（5）霉菌性肠炎
四 实验室检查


（一）细菌和霉菌性：大便常规镜检 细菌和霉菌培养 细菌尚可作出血清型鉴定、毒素试验
（二）病毒性：电镜检查、免疫学试验、 分子生物学技术等。
五 诊断与鉴别诊断



六 治疗

腹泻病治疗原则:1 预防脱水
              2 纠正脱水
              3 继续饮食及合理用药
饮食疗法


（1）急性腹泻时母乳喂养儿必须继续母乳喂养
（2）已加辅食（半固体或固体饮食）的婴儿也应继续饮食，如米谷--牛奶或米谷—豆奶。
合理用药1 抗生素治疗
（1）应用抗生素指征：抗生素仅适用于侵袭性和混合性细菌感染，两者均占
     30%左右。                     
（2）合理使用抗生素
    杆菌类：喹若酮类 氨基糖疳类 第三代头孢菌类
    球菌类：主要为葡萄球菌 红霉素 第一代头孢菌类
合理用药
    别霉菌类：副霉菌类 克霉唑
2 微生态—疗法：补充肠道内正常菌群，维持微生态平衡
3 消化道粘膜保护剂
液体疗法
（1）口服补液
       适应症：a 适用于轻中度脱水（无末梢循环不良者）
             b 适用于呕吐频繁或腹胀或循环不良者或心肾功能不全者
液体疗法
        成分：
        用法：首先补充累积损失量，以后按继续丢失量的1/2—全部
  （2）静脉补液
液体疗法
a 量(ml/Kg/日）：
  轻  度        中  度         重  度
  90-120        120-150        150-180
b 定性：  等渗      低渗      高渗
   糖    1           1         2
  Na+    1           2        1
液体疗法
  c 输液速度
        重度脱水伴循环不良或腹泻频繁者，首先用2：1等渗含钠液
（2份生理盐水：1份碳酸氢钠），按20ml/Kg，一次总量不超过300ml,
液体疗法

于30-60分钟内静脉推注，脱水好转以后按中度脱水补给
        中度脱水者即按8-10ml/kg/nr（25滴/分）X8 nr，待脱水基本
  纠正，减速为5ml/kg/nr（15滴/分）X 12-16nr。如病情明显减轻可停止
液体疗法
  

输液，改为口服补液。
      d 纠正酸中毒
  轻-中度酸中毒将补液中的含钠液体按常规比例补充；重度酸中毒用
液体疗法
5NaHCO3溶液按5ml/kg可提高10Vol（或5ml/kg/L ）CO2cp计量补充。
  e 补充钾盐  剂量：按200-300ml/kg/日氯化钾溶液计算。
           浓度：〈0.3
           速度：每日氯化钾总量的静滴时间不应短于6-8hr，不得推注。
液体疗法
  f 补充钙、磷
         第二日补液：腹泻减轻可用ORS，重者静脉补给，按100ml/kg/日，
    1/4-1/5张含钠液，继续补K
对症处理