老年房颤的治疗策略

心房颤动(atrial fibrillation) 简称房颤，是65岁以上老年人中最常见的室上性心律失常，占心律失常住院患者的1/3。据统计，65岁以上老年人中发病率达到5%~8%，在80岁以上人群可达10％。房颤的危害主要有①快速心室率产生明显症状; ②心力衰竭；③血栓栓塞。
房颤的治疗策略
除病因治疗外,房颤的处理有3个策略,包括(1)转复和维持窦性心律；(2) 控制心室率；(3) 预防栓塞性事件,尤其是脑卒中。有些患者需要1个以上的治疗策略。决定治疗策略时应考虑①房颤类型和持续时间；②症状的严重程度；③相关的心血管疾病；④年龄；⑤相关的内科疾病；⑥短期和长期的治疗目标；⑦药物和非药物的选择。开始的治疗策略包括心率控制和节律控制，但是无论哪一种策略，均需同时抗凝治疗。药物和导管消融对心率和节律的控制均有效，节律控制首选药物治疗，左房导管消融是二线治疗手段，特别是对孤立性房颤患者。拟行外科手术者若术前有房颤发作，可行迷宫术加左心耳切除术。如心室率控制不能明显缓解症状，则恢复窦律是该患者的长期治疗目标。如房颤导致血压下降或心衰恶化，则恢复并维持窦律是该患者的短期和长期治疗目标。而老年患者，如心率控制能显著缓解症状，则可不行复律。对病理生理改变可逆的疾病如甲亢、心脏外科术后出现的房颤，不必长期治疗。根据患者的临床症状，患有高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者应首先给予心室率控制。
1 室率控制治疗策略
1.1药物治疗 控制心室率可供选择的药物有β受体阻断剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等。房颤患者药物控制心室率的有效率为80%。持续性或永久性房颤患者，可选用β受体阻断剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂将心室率控制到生理范围。对无房室旁道的患者，紧急状态下可以静脉给与β受体阻断剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）减慢心室率；如合并心衰，可应用地高辛或胺碘酮。地高辛不能用于运动中发生房颤的患者，但可用于合并心衰、习惯久坐的房颤患者。其他药物无效或禁忌使用时，静脉使用胺碘酮有助于控制房颤患者的心室率。存在房室旁道传导的房颤患者，如血流动力学稳定，可以应用普鲁卡因胺和依布利特，而不行电复律。在老年患者，应用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮、洋地黄类药物，特别是联合用药时，易发生心动过缓和传导阻滞等副作用，应预注意。
1.2 非药物治疗
1.2.1 房室结传导的起搏调控 以平均心室率起搏心室，隐匿性逆传可以使房室结不应期延长，有助于控制房颤时的心室率，但右室起搏造成心肌收缩失同步化，抵消了起搏带来的益处。
1.2.2 消融+起搏治疗 药物治疗不理想或副作用不能耐受时，可以消融房室结或旁道来控制心室率。房室结消融并植入永久起搏器可以缓解症状，但长期右室起搏造成的负面影响是其中大缺陷
1.2.2 永久起搏器 慢性房颤的患者可以出现心动过缓相关症状，需要植入永久起搏器。
2 节律控制治疗策略
恢复窦性心律是房颤治疗的最佳结果。转复窦律可以缓解病人不适,恢复心房收缩,改善心室充盈,预防血栓栓塞事件,预防心动过速性心脏病等。AFFIRM等试验研究发现,恢复和维持窦律和控制房颤的心室率两组病例在降低死亡率、中风和改善生活质量方面没有差别。然而这两种临床试验是比较终点结果,而不是比较窦律心律和房颤对预后、临床事件和生活质量的影响。在AFFIRM 研究的亚组分析中,维持窦律者可使死亡率下降46 %，这一结论说明节律控制的重要性。
2.1 药物复律 ACC/ AHA/ ESC推荐策略如下:对AF 持续时间≤7 天者,首选多非利特、依布利特、氟卡尼和心律平;胺碘酮次之。对> 7 天者,首选多非利特;胺碘酮、依布利特次之,或氟卡尼、心律平亦可。胺碘酮推荐用于LVEF < 35 %或器质性心脏病病人。心律平不适合传导阻滞和心功能不全者,可引起低血压、房扑快速下传。依布利特可发生尖端扭转性室速,用药需心电监护4h ,可用于缺血性心脏病,但严重心衰和QT 间期延长不宜应用。胺碘酮和心律平与华法林合用能增加INR ,需严密监测。通常在电复律之前应用药物复律，药物治疗在AF 发生48h 内最有效。用药前排除窦房结功能不良，充分考虑药物的促心律失常作用,尤其对器质性心脏病或充血性心衰病人,注意复律前后的抗凝治疗。
2.2非药物复律
2.2.1 电复律　电复律分为体内和体外复律两种,体内电复律又分为临时和永久两种类型。临时体内电复律较少使用,主要用于电生理检查或RFCA过程中。永久性体内电复律需要安装埋藏式心房颤动转复器,属姑息性治疗措施,主要用于部分合并室性心动过速心室颤动的患者。一般使用直流电同步电复律,电复律后大部分病人可维持窦律,但复发率高，须加用维持窦律药物。电复律指征: ①房颤维持< 48 h 或超声证实无心脏血栓形成; ②急性心衰; ③低血压;④冠心病心绞痛; ⑤房颤维持≥48 h 或超声证实心脏血栓形成者复律前口服华法令3 周抗凝,复律后继续使用4 周。电复律须排除禁忌征,如病窦综合征、低血钾、洋地黄中毒等。
2.2.2 导管消融 导管消融（RFCA）治疗房颤的机制　①起源于肺静脉的异位局灶兴奋发挥驱动和维持房颤的作用; ②心房具有出现“多发子波折返”而致房颤的基质,它是房颤维持的必要条件。RFCA 治疗的主要方式: ①模仿Cox 迷宫术的消融术,X 线透视时间长,心脏穿孔等并发症多,实际上不可行; ②经心房心线性消融、肺静脉电隔离术(肺静脉内点消融、肺静脉口节段性消融术) 等,成功率60 %; ③采用CARTO 三维电解剖标测及环肺静脉左房线性消融,成功率显著提高,使85 %的阵发性房颤、68 %的慢性房颤的患者恢复窦律心律。随着房颤消融技术的日趋成熟和相关器械的不断完善,目前RFCA 治疗阵发性房颤的成功率已经达到80 %～90 % ,持续性房颤的成功率> 70 % ,而并发症已显著下降至< 2 %。导管消融有望成为阵发性房颤的一线治疗措施。最近几项关于导管消融治疗与抗心律失常药物治疗随机对比研究的结果一致表明,无论是发作频繁的阵发性房颤,抑或慢性房颤,导管消融治疗术后的窦性心律维持率要远远高于抗心律失常药物治疗,前者至少是后者的2倍。
2.2.3 外科手术和外科手术消融
房颤外科治疗的主要术式仍然是迷宫手术。这项治疗远期成功率高达70%～95% ,但由于其创伤较大,需要体外循环支持,多适用于合并需要进行外科手术矫正的房颤患者。
微创心脏外科手术，采用微创技术,特别是胸腔镜技术通过特殊器械进行经心外膜或心内膜的消融(射频、微波、超声等) ,干预部位主要是左心房,特别是环绕肺静脉进行消融、切除左心耳以及左心房峡部消融。手术准确性高、成功率高、复发率低。拓展了房颤外科治疗的适应证。
2.2.4 房颤的起搏治疗
双心房起搏或多部位起搏,目的是消除房间阻滞或房内阻滞,使冲动在心房内或心房间传导时间缩短,减少折返发生机会,预防房颤。主要适应征为合并窦房结功能障碍的阵发性房颤。目前对其疗效和安全性仍存在争议。
2.2.5 埋藏式心房除颤器
埋藏式心房除颤器( IAD)的应用仅适用于因合并左心室功能障碍而需要同时需要植入埋藏式心律转复除颤器( ICD)的患者。
2.2.6 维持窦律的药物治疗策略　
2.2.6.1选择抗心律失常药物维持窦律,要考虑基础心脏疾患,并去除可逆性病因和诱因。ACC/ AHA/ ESC 推荐策略如下:无心脏病时心律平、索他洛尔、氟卡尼首选,胺碘酮、多非利特次之;冠心病时索他洛尔首选,胺碘酮、多非利特次之;心衰时选用胺碘酮、多非利特;高血压左心室正常时,心律平、氟卡尼首选,胺碘酮、多非利特、索他洛尔次之;高血压左心室肥厚≥1.4cm 时选用胺碘酮。大多数病人仍有AF 复发, 复发率为40 %～50 %。AF 病程长和服用抗心律失常药物后窦律较慢是AF 复发的独立预测因素。在电转复前开始药物治疗,能促进立即转复成功,抑制早期复发,并了解患者对药物的耐受性,以利药物的选择。
2.2.6.2 抗炎和调控RAAS 研究发现：血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以降低房颤的发生率和提高房颤患者窦律的维持。也有研究发现，他汀类药物的抗炎、抗氧化作用有维持窦性心律的作用。这些药物的作用及机制尚待进一步研究。
3 预防血栓栓塞治疗策略
研究表明房颤是脑卒中一个非常重要的独立危险因素，抗凝治疗依据的主要是患者是否具有血栓栓塞并发症的危险因素,而不是患者的心律状态(即使用药后能够维持窦性心律)。按危险因素分层将患者分为高危、中危、低危三类。高危因素: 血栓栓塞史（卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞）、二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换。 中危因素：包括年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、射血分数≤35%和糖尿病；低危因素：女性、年龄65~74岁、冠心病、甲亢。
3．1 药物治疗 所有房颤患者，除外孤立性房颤和有禁忌症 者，均应进行抗栓治疗，预防血栓栓塞。应根据患者发生卒中和出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药物。2006年房颤指南专家委员会建议：无危险因素的房颤，可使用阿司匹林81-325mg/d；一个中度危险因素的房颤，可使用阿司匹林81-325mg/d，也可使用华发林( INR 为2. 0～3. 0，靶标2.5); 高危因素或有≥2个中危因素的房颤应使用华发林( INR 为2. 0～3. 0，靶标2.5，如有机械瓣靶标≥2.5)
房颤复律的抗凝治疗 无论采用药物还是电复律，如房颤持续48h或以上，或房颤持续时间不清，在复律前3周和复律后4周均应给与华法林抗凝治疗( INR 为2. 0～3. 0)。 如血流动力学不稳定需立即复律，而无需等待抗凝治疗，复律前应给与肝素或低分子肝素。如血流动力学稳定，在复律前行心房TEE检查，如未见血栓，则在规范抗凝（INR ≥2. 0）下复律，如发现血栓，则在复律前至少抗凝3周，复律后规范抗凝4周或更长。
近期Circulation有报道≥80岁患者房颤患者抗凝严重出血的发生率高达13.1%；也有研究显示亚洲人服华法林治疗，脑出血的风险是白种人的4.06倍。因此高龄患者抗凝应严格评估风险/效益比。中国人华法林的初始剂量建议为3mg ,大于75 岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始，不推荐初始冲击量,否则可使起抗凝作用的活性迅速明显下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症。
3.2 手术抗栓治疗　手术抗栓主要是采用经皮左心耳堵闭术,使血栓形成的主要部位-左心耳闭合,从而预防卒中并发症。这一治疗措施对于预防因存在抗凝禁忌证的患者房颤卒中有重要的意义。