后腹腔镜进路解剖学基础及其技术

后腹腔镜进路解剖学基础及其技术
后腹腔镜手术的背景
1．腹腔镜泌尿外科适应证不断扩展
2．泌尿器官位于腹膜后，经腹腔手术对腹腔脏器干扰大，难免损伤
3．1992年，Gaur球囊提供了拓展后腹膜间隙的手段，使后腹腔操作成为可能
4．简便、安全、充分地建立手术空间有赖于后腹腔镜进路应用解剖的研究
后腹膜间隙
腹膜后间隙位于腹后壁与腹膜壁层之间，可分为左、右腰窝、椎前区和左、右骼窝
泌尿外科脏器多位于此间隙。
后腹腔过路的应用解剖
后腹腔过路的解剖学标志：骼嵴腰下三角、腋前线、腋中线、液后线、十二肋、腰大肌
血管神经：骼腹下神经骼血管生殖血管
主要器官与组织：肾及其周围脂肪输尿管
穿刺点及功能  取点位置解剖测量优点
第一点  （放置内镜）   
取点位置解剖测量  
距髂嵴： 髂嵴上方2cm腰下三角 男3.83～4.02cm 女3.87－3.90cm
距肾下极最短距离： 男4.42～4.73cm ，女4.12～4.62cm   
优点
1．避开髂腹下N（距髂嵴1cm）
2． 腹腔镜进退自如，既可综观术野又可看到肾脏的任何部位  
3．不损伤腹膜
              
第二点 （背侧点）（放置操作钳）
取点位置：腋后线  十二肋下2cm   
距肾最短距离：男2.64～2.67cm   女2.09～2.46cm  
伤肋下N血管距12肋：男 0.78～0.79cm 女0.61～0.64cm
优点
1．距肾脏近，到肾脏各部位操作均容易
2．不损伤肋下N和血管
            
第三点  （腹侧点）
取点位置：腋中线 十二肋下2cm  
优点
1．不损伤腹膜
2．与第二点器械（放置操作钳） 易于协同操作，不互相干扰
各穿刺点的解剖测量结果
腰大肌的解剖测量结果
肾下极水平输尿管距腰大肌外缘 男2．19－2．24cm 女 1.91-2.00Cm
腰大肌上端内侧2cm处操作应避免损伤输尿管输尿管，与髂血管交界处距腰大肌外缘 男 3.76－3.91cm，女3．43－3．85cm
输尿管进入骨盆处
外缘3.5-4cm处应避免中下段输尿管及髂血管损伤
全身麻醉最理想：安全无痛肌松
1.    气管内插管有利呼吸管理
2.    肺功能不全者不能接受腹腔镜手术
3.    CO2气腹可能引起血流动力学及呼吸功能变化，增加麻醉危险性
病人体位与术者站位
病人体位：
90°侧卧位腰部垫枕不用腰桥扩展空间大，腰部松弛
手术者站位；术者；患者背侧；一助：患者腹侧二助：术者左侧；洗手：一助右侧
建立气腹及后腹膜间隙
第一切口进Veress针，水柱法证实进入后腹膜间隙，灌注CO2（1-2L/min,2KPa），经11 mm Trocar近内镜，并初步拓展水囊扩张后腹膜间隙
第二、三支trocar置入，充气＞2KPa，右手握trocar在同一轴心方向上旋转穿刺，左手在腹壁表面掌握进针深度，电视监视直视下进针。
手术操作特点：二维图像监视下的远距离操作，具体过程与开放性手术相似，熟练程度与手术并发症直接相关
主要禁忌症：
1.    腰腹部手术史，肠粘连，腹膜炎史
2.    严重心肺病史
3.    过度肥胖
腹腔镜手术并发症
1.    气腹有关的并发症：皮下气肿，腹膜外气肿，大网膜气肿，过度气腹，气栓，高H2CO2血症
2.    气腹针及trocar损伤：血管，内脏
3.    术中损伤：出血，热损伤．脏器损伤，异物遗留
4.    术后并发症：出血，感染，疝，深静脉血栓，肩部疼痛