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经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术
林天歆 许可慰 韩金利 江春 黄海 黄健
中山大学附属第二医院泌尿外科 510120
目的：报告经腹膜外入路腹腔镜下前列腺癌根治术手术方法改进及疗效.
方法：从2004年2月至2006年12月，我们采用经腹膜外入路为45例患者进行腹腔镜下前列腺癌根治术，取得良好的手术效果。临床资料: 本组45例，年龄51～77岁，中位年龄65岁，前列腺体积为35～52 ml, PSA 3.4~ 30.2 礸/L, 前列腺穿刺活检诊断为前列腺癌41例, 经TUR 术后病理诊断4例, 其中T2a 20例，T2b 21例，T3a 4例。 采用Trendelenburg体位，气管插管麻醉，应用5个套管，下腹部扇形分布，在脐下缘作一个2cm小口, 用手指沿腹直肌后鞘向下分离形成腹膜前间隙，用气囊扩大间隙后，在手指引导下穿入２个套管，位于左右腹直肌外缘脐下２cm水平。经脐下切口置入第三个套管，缝闭套管旁间隙。充气、进入腹腔镜，镜下分离耻骨后间隙，显露闭孔神经、髂外静脉、膀胱颈及前列腺前面。腹腔镜监视下穿入第４、第５个套管，位于髂前上棘内上２cm。作闭孔淋巴清扫，切开盆内筋膜反折及耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体。 用超声刀离断膀胱颈，找到输精管切断，游离精囊，提起输精管及精囊，切开狄氏筋膜，钝性分离前列腺后壁，用超声刀或双极电凝切断前列腺侧血管蒂，需保留勃起神经者用剪刀分离，钛夹止血。在结扎线的近端，剪断阴茎背深静脉复合体，在前列腺尖部剪断尿道，切除的前列腺置入自制标本袋中，并将其悬挂套管旁。尿道断端及膀胱颈断端取活检后，用可吸收缝线缩窄膀胱颈后壁，用两针连续缝合法作膀胱颈和尿道吻合，即５、３、１点一针连续缝合， ７、９、１１点另一针连续缝合，从后壁缝向前壁，插入导尿管后拉紧缝线，两针在前壁打结。将脐通道切口扩大到3～4cm，取出前列腺标本。
结果：除1例因输尿管损伤中转开放手术外，其余44例在腹腔镜下完成手术，其中8例腹膜穿孔，扩大腹膜开口后继续手术，手术时间为90 min ～300 min，平均为208 min；术中出血量为50ml～800ml,平均为212ml。术后病理手术切缘阴性42例，阳性3例，术后随访期1～34个月，平均20个月。术后2周后拔除导尿管后排尿通畅，在术后1个月内恢复控尿，无１例发生术后尿失禁。2例患者术后发生膀胱尿道吻合口尿瘘，重新停留尿管牵引后愈合。未发生肠瘘，尿道吻合口狭窄、尿潴留等并发症。
结论：经腹膜外入路行前列腺切除与经腹入路手术有相比有如下特点：①直接进入膀胱前间隙及耻骨后间隙，保持腹膜完整，利用气腹压力形成操作间隙，手术野不受肠管的干扰，同时可减少手术对肠道的影响。②经膀胱颈断口游离输精管、精囊，分离前列腺后面，路径更为直接，但必须准确判断膀胱颈位置，避免损伤直肠。③腹膜外盆腔间隙是一个潜在的腔隙，术后腔隙自动关闭，如术后发生尿漏，尿液不会污染腹腔，避免发生尿性腹膜炎。④患者体位可采用少许的头低脚高位或仰卧位，减少过度的头低位对血流动力学的影响。 结论 经腹膜外入路腹腔镜下前列腺癌根治术手术路径合理，术后并发症少，手术效果良好。
腹腔镜下前列腺切除术（附25例报道）
张轶庠 杨江根
广东省深圳市人民医院泌尿外科
目的：探讨腹腔镜下前列腺切除术治疗前列腺增生的方法及临床价值。
方法：对25例前列腺增生患者采用腹腔镜下前列腺切除的手术治疗。平均年龄 68.2岁（62～78岁），术前平均PSA 5.06 ng/ml（1.02～15.78）， PSA>4 ng/ml，或PSA<4 ng/ml，经肛彩超提示结节，行经肛彩超穿刺病检排除Pca。术前估算前列腺平均重量62g（35～105），平均残余尿120ml（70～280），12例合并膀胱（多发）结石。
结果：本组25例手术均取得成功。手术时间120—230min，平均150min。术中失血30—150ml ，平均80ml ，术中术后均未输血，无严重并发症。术后持续膀胱冲洗2～5天，平均3天。术后住院4～8d，平均6.2d。术后随访1～5个月，无尿失禁及尿潴留发生。术前及术后IPSS评分为27.10±4.30(20~35)、5.20±1.80(3~14)，两者比较有显著性差异（P<0.05）；术前及术后Qmax为4.12±3.56(0~8.5)、18.56±4.05(14.1~25.3) ，两者比较有显著性差异（P<0.05）。
结论： 传统的开放手术解除梗阻彻底，但并发症多，创伤大，手术给患者带来的痛苦较多，术后恢复较慢。TURP创伤小，术后恢复快，降低了手术带来的痛苦。但TURP也存在一些局限性,如手术解除梗阻不如开放手术彻底，仍有相当比例的病死率和并发症率；前列腺较大(＞ 50g)者TURP手术时间长，有时甚至需二次手术，对于这些病例，宜采用开放手术。腹腔镜下耻骨上经膀胱前列腺切除术 2002年Mariano首先报道，腹腔镜下经膀胱前列腺切除术的指征为：前列腺组织较大（＞ 50克），合并膀胱多发结石、膀胱憩室，严重关节强直、畸形，无法取截石位。腹腔镜手术具有创伤小、患者痛苦少、手术恢复快、术后外表美观和住院时间短等优点。近年来腹腔镜在泌尿、男性生殖外科手术取得了很大的进展，已涉及泌尿外科的多种手术。目前关于腹腔镜在下尿路手术中的应用备受关注。本组手术证实了腹腔镜前列腺切除术是可行的，它既可发挥微创手术创伤小、患者痛苦少、疤痕小的优点，又具有开放手术切除彻底的优点。对于前列腺增生,特别是不适宜采用TURP者,有可能成为一种可供选择的治疗方法。但目前仅开展了25例,尚需进一步临床研究及长期的随访观察以及加用尿动力学检查等客观指标予以评价。
后腹腔镜下肾癌根治术
曹晓明 王东文 梁学志 张旭辉 王璟琦 王靖宇 刘春
山西医科大学第一医院泌尿外科
目的：探讨后腹腔镜下肾癌根治术的手术技巧，评估腹腔镜技术在肾癌根治术中的临床价值及应用前景。
方法：2001年12月至2006年12月，我院采用经腹膜后途径行肾癌根治术68例。男性42例，女性26例；年龄35～76岁，平均58岁；左侧32例，右侧36例；肿瘤大小3～9cm，平均4.5cm。肿瘤临床分期，T1N0M046例，T2N0M022例。行后腹腔镜下肾癌根治术。手术方法：全麻后，健侧卧位固定，常规三点法置入后腹腔内Trocar，自制水囊扩张至500ml，充入CO2使压力保持在13－15mmHg。沿肾周筋膜后缘切开，在肾周脂肪与肾周筋膜之间向肾脏背侧进行分离，封闭周围淋巴管，首先找到并处理肾动脉，在肾周脂肪外游离肾脏腹侧、上极及下极，肿瘤位于肾脏上极者同时游离肾上腺，寻及输尿管后切断。肾脏游离基本完全后，充分暴露肾静脉，用ENDO-cut切断肾静脉，切除肾脏。术后3－6月随访复查一次，随访1－2年。
结果：68例中有6例因肾周粘连明显中转开放手术，无1例因严重的并发症而被动中转手术。手术时间55－210min，平均122min，前几例手术时间较长，其中前3例手术时间分别为210 min、180 min、150 min。术中出血量约20－300ml，平均80ml。术后第1天改卧位，满24h后酌情下地活动，术后第2天开始进食，术后1－3天根据引流量拔除引流管，术后第7天出院。68例术后病理诊断均为肾脏透明细胞癌，无肾周淋巴结转移。其中36例获得随访，随访1－2年，未见肿瘤复发， Trocar孔无种植转移。
结论：后腹腔镜下肾癌根治术与开放手术相比，具有易首先控制肾动脉，视野更清晰、解剖标志及层次更易辨认，出血更少等优势，是一种安全、有效的治疗方法，具有广阔的临床应用前景。
The Feasibility of Laparoscopic Partial Nephrectomy Using Thulium- yttrium-aluminum-garnet laser in a Porcine Model
Thomas Y. Hsueh, Allen W. Chiu, Yi-Hsiu Huang, Shing-Hwa Lu, Yi-Chun Chiu
Section of Urology, Department of Surgery, Taipei City Hospital, Zhongxiao branch
目的：Laparoscopic partial nephrectomy is a technical challenging procedure and many different methods have been developed to achieve adequate hemostasis. In order to design an ideal method for laparoscopic partial nephrectomy, we evaluate the feasibility of Thulium-yttrium-aluminum-garnet (Th-YAG) laser for laparoscopic partial nephrectomy in a porcine model.
方法：We performed bilateral transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in 5 pigs. There were 3 pigs sacrificed immediately after the operation to check the feasibility of laparoscopic partial nephrectomy using Th-YAG laser and to evaluate the welding ability of Th-YAG laser in the collecting system, while another two pigs were sacrificed two weeks later. There was no renal hilar occlusion in all 5 pigs. A 600 μm end firing laser fiber and 70W Th-YAG laser was used to resect the low pole kidney and to achieve adequate hemostasis.
结果：Laser resection and hemostasis was successfully completed in all cases, and no perioperative complications occurred. Mean estimated blood loss was 50 ml. Mean laser time was 20 minutes. Resection speed was limited by smoke formation but not by cutting or hemostatic efficiency of the laser. Mean resected kidney mass was 25% of total kidney mass. There were no urinomas and no urine extravasation was noted in all kidneys.
结论：Laparoscopic partial nephrectomy using Th-YAG laser is a feasible surgical method. Future application is warranted in clinical trial.
后腹腔镜下肾部分切除术
杨国胜　汪朔　夏丹　谢立平　蔡松良　等
浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科
目的：肾肿瘤是泌尿系统较为常见的肿瘤之一，腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术作为泌尿外科的一种微创技术得到不断发展。本研究探讨腹腔镜肾部分切除术的可行性，并评价其治疗肾脏肿瘤的临床效果。
方法：病例选择标准：肿瘤突出于肾表面，恶性肿瘤直径小于5.0cm，无肾周围淋巴转移和浸润。2004年1月-2007年4月采用腹腔镜经对54例肾肿瘤患者行肾部分切除术。男30例,女24例。平均年龄49.6岁(32～68岁)。肾透明细胞癌24例 , 乳头状肾细胞癌6例,平均肿瘤直径2.5cm(1.6cm～4.3cm)；肾血管平滑肌脂肪瘤19例,平均肿瘤直径4.5cm(2.7cm～8.5cm)。其他良性占位4，1例肾厚壁囊肿1.5cm～1.5cm,,先游离患肾,显露肾动、静脉及输尿管，用肾蒂钳或棉带控制肾动脉以备阻断患肾血流,肾错构瘤行瘤体剜除术，而肾细胞癌手术创缘距肿瘤0.5cm～1.0cm。发现肾脏集合系统被切开后，以3-0可吸收Vincryl线缝合。创面以2-0 Vincryl线间断缝合，止血纱填充，缝合后创缘喷涂止血胶剂。观察手术时间、术中出血量、住院天数、并发症及手术效果。
结果：54例手术均获成功，无中转开放手术。平均手术时间130 min(80～180min) ,术中平均出血量100ml(50～180ml),无输血,肾蒂平均阻断时间25min。术后病理24例肾细胞癌患者切缘均为阴性，无残余肿瘤。患者术后3d拔除伤口引流管，平均住院时间8d(7～11d)。术后无继发出血及漏尿等并发症，肾功能检查均在正常范围，随访2～16个月肿瘤无复发或远处转移发生。
结论：腹腔镜肾部分切除术具有创伤小，出血少，康复快，并发症少等优点，安全有效 ,但需长期随访以确定其远期疗效。
双侧肾上腺醛固酮瘤的诊断与治疗
张亚群
卫生部北京医院泌尿外科
目的：总结双侧肾上腺醛固酮瘤的临床特点和手术经验，提高对此类特殊疾病的诊断水平和手术选择、手术方法和手术效果的认识。
方法：回顾我科自2002年至今的3例双侧肾上腺醛固酮瘤病例，并选取同期的10例单侧单发肾上腺醛固酮肿瘤病例作为对照组， 3例双侧肾上腺腺瘤患者术前测量血压、血钾、立卧位肾素血管紧张素醛固酮水平和肾上腺增强CT扫描、肾上腺同位素碘化胆固醇扫描，均行一期腹腔镜下双侧肾上腺部分切除术，术后双侧分别置引流管，24小时饮流量小于20ml拔除。排气后进食，留意术后有否肾上腺功能低下的症状。对照组患者除未行同位素扫描外，其余检查与上组相同，手术采用腹腔镜下一侧肾上腺全切或腺瘤切除术。
结果：双侧腺瘤组血压平均155/103mmHg，血钾2.8-3.4mmol/l，立卧位醛固酮/肾素活性比值35-51，CT以及同位素扫描能发现双侧肾上腺占位，大小0.3-3cm不等，术后1-3天拔除引流管，术后1天恢复进食。对照组平均血压162/101mmHg，血钾2.4-3.4mmol/l,醛固酮肾素比值27-57, CT发现单侧肾上腺结节或明显增厚，直径0.4-3cm,术后平均2.3天拔引流管。两组均成功，无改开放，未输血
结论：临床症状不能区分是否存在双侧醛固酮瘤的存在，影像学CT和同位素碘化胆固醇扫描有提示作用，一期腹腔镜下双侧肾上腺部分切除术没有造成手术并发症的增加以及术后恢复时间的延长，是一种优化的手术选择。
后腹腔镜解剖性肾上腺及腺瘤切除术（附录像）
范天勇 魏强 石明 刘勇 李虹 杨宇如
四川大学华西医院泌尿外科 610041
目的： 目的 总结后腹腔镜肾上腺及腺瘤切除术的经验和改进方法。
方法：方法 2003年5月至2006年12月，采用后腹腔镜技术行肾上腺及腺瘤切除术189例。男性82例，女性107例，年龄16 ~ 83岁。原发性醛固酮增多症69例，柯兴氏综合征39例（其中有2例双侧肾上腺增生者行双侧腺体切除术），嗜铬细胞瘤20例（其中有1例为双侧病变，1例为开放术后复发），肾上腺囊肿7例，无功能腺瘤41例，髓脂瘤7例，神经鞘瘤2例，原发性肾上腺结节状增生2 例，原发性肾上腺癌2例；腺瘤直径0.5 cm ~ 8 cm。所有病例均采用气管插管，全身麻醉。患侧向上90℃侧卧位，腰部稍垫高。经患侧腋后线与腋中线间和髂嵴上2.0 cm的交点作2.0 cm左右小切口，用弯血管钳分开腹外斜肌，腹内斜肌以及与腹横肌汇合的筋膜，用手指向腹侧推移腹膜扩大间隙后放入用双层手套腕部自制的气囊（用一导尿管相连），接上三通管后，充气500-650ml，压迫3-5分钟；或直接用手指扩张后分别于十二肋下腋后线和腋前线放入5 mm或10 mm穿刺套管针。用7号线将第一切口处肌肉全层缝合一针，放入10 mm套管针后再收紧打结，防止漏气；连线CO2导管，压力不超过13 mmHg。在腹腔镜监视下放入分离钳和超声刀，分开肾周筋膜和脂肪囊。根据CT片确定肿瘤的位置和大小，先沿肾背侧缘向上游离出肾上极并尽量扩大腹膜后腔，于其内上份脂肪组织中找到肾上腺及肿瘤，沿肿瘤表面用超声刀进行游离，钛夹钳夹切断中央静脉，完整切下肿瘤或肾上腺，用自制标本袋将标本全部取出。对于双侧性的病变先切除一侧后改变体位再切除另一侧。
结果：结果 其中2例左侧原发性肾上腺腺癌、1例右嗜铬细胞瘤术中出血、2例左肾上腺肿瘤因过度肥胖而改开放手术，1例右肾上腺肿瘤切除术后因继发腰大肌肌间隙出血行开放止血术，手术成功率96.7%。6例输血400 ~ 600 ml，输血率4%。单侧手术时间15 ~ 140 min，术中出血5~ 250 ml,平均 40 ml。留置伤口引流管12 ~ 48 h。术后大多24 ~ 48 h下床活动，术后4患者穿刺孔延迟愈合，术后2 ~ 9天出院。
结论：结论 后腹腔镜手术对腹腔脏器干扰小，泌尿外科医生更为熟悉，与开放手术和经腹腔途径腹腔镜手术相比更有优势。对于肾上腺疾病采取后腹腔途径，首先打开肾周筋膜显露肾上极可有效地扩大操作空间，避免损伤膈肌造成气胸。原发性肾上腺腺癌周围粘连重，血供丰富，不利于腹腔镜手术；对于双侧性的病变，采取术中改变体位分侧手术更利于操作。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是治疗肾上腺外科良性疾病的金标准。
腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿
叶烈夫 朱庆国 张旭* 何延瑜 李涛 傅长德
福建省立医院泌尿外科,*华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科
目的：报道腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方法及疗效。
方法：本组共5例，其中男性3例，女性2例，年龄36岁－61岁，病史2年－15年。术前诊断包括尿乳糜试验、静脉肾盂造影、膀胱镜检查，乳糜尿来源于左侧3例，右侧2例。4例采用后腹腔途径，1例经腹腔。患者气管插管全麻，健侧90度卧位，常规方法建立气腹后，切开肾周筋膜，用超声刀锐性分离肾实质包膜与肾周脂肪间隙，除保留部分肾上极与肾周之粘连外将肾基本游离。先分离上段输尿管约5cm长，解剖肾动静脉，整束分离包含大量淋巴管的肾血管周围疏松结缔组织，用钛夹整束结扎离断，发现较粗淋巴管时逐根结扎，分离肾蒂血管鞘，钛夹结扎、离断血管鞘，最后完全剥光肾蒂血管及输尿管上段，腹膜后置橡皮引流管1根。术后引流管留置24h－48h，术后卧床72h。
结果：4例采用后腹腔途径者手术均顺利完成，1例经腹腔手术因术中肾静脉一小分支损伤出血中转开放手术，4例术中出血20 ml－50ml，中转1例出血200 ml，均未输血，手术时间50分钟－120分钟，术后24h~48h恢复肠道功能，术后住院5－7天，1例患者术后出现肉眼血尿，5天后消失。所有5例患者术后乳糜尿均消失，随访3月－48个月，无乳糜尿复发，患者营养状况均明显改善，体重增加。
结论：腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术除具有微创、出血少、恢复快等特点外,由于腹腔镜的放大作用，能更清晰地观察处理肾血管周围和输尿管上段的细小淋巴管，较传统开放手术结扎更精细全面，治疗效果满意。
后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的疗效比较
刘志宇 范治璐 刘辉 孙卫兵 杨玻
大连医科大学附属二院泌尿外科
目的：后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的疗效比较
方法：回顾性分析我院2000年~至今共76例临床资料齐全的行肾上腺肿瘤切除术的患者，其中开放手术计36例，男性10例，女性26例，肿瘤位于左侧15例，右侧20例，双侧1例，直径为1~8厘米，其中原发性醛固酮增多症16例，嗜铬细胞瘤8例,皮质醇症5例，肾上腺髓样脂肪瘤2例, 肾上腺神经节细胞瘤2例，肾上腺囊肿3例；腹腔镜手术计40例，男性19例，女性21例，肿瘤位于左侧17例，右侧23例，肿瘤直径为1-5厘米，包括皮质醇症3例，皮质腺瘤14例,原发性醛固酮增多症9例,嗜铬细胞瘤4例,肾上腺髓样脂肪瘤2例, 肾上腺神经节细胞瘤2例，囊肿4例,肾上腺髓质增生症1例，肾上腺脂肪瘤1例。比较两组的手术时间、术中出血量、术中输血率、术后拔除引流管时间、引流量、术后进食活动时间、术后止痛剂用量、术后症状缓解率及术后住院时间，统计学结果采用t检验。
结果：腹腔镜组在术中出血量、术中输血率及术后拔除引流管时间、引流量、术后进食活动时间、术后止痛剂用量、及住院时间与开放手术组有显著性差异，而在术后症状缓解率方面无显著性差异。
结论：腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术与传统的开放手术相比，具有创伤小、术中出血少、术后恢复时间短等优点，已逐渐成为现代治疗肾上腺肿瘤的金标准，随着手术操作的熟练和经验的积累，肿瘤的大小将不再是腹腔镜手术的限制。
Retroperitoneoscopic ureterourterostomosis to treat retrocaval ureter – two cases report
Steven K. Huan, Ying-Huei Lee, Allan W. Chiu 黃冠華 李瀛輝 邱文祥
Division of Urology, Department of Surgery, Chi Mei Medical Center
目的：Retrocaval ureter is an uncommon venous anomaly in which the right ureter courses posterior to the inferior vena cava. Retrocaval ureter results from persistence of the posterior cardinal venous system that anomalously forms the inferior vena cava, and subsequently courses anterior to the ureter for a variable distance. This can resulted in varied degrees of ureteral obstruction, and surgical intervention is often indicated.
方法：We present two cases of retrocaval ureter featuring retroperitoneoscopic technique treatment using intracorporeal suture of the ureteral stumps.
结果： Surgical time was 80, 60 minutes, and the anastomosis was performed in 40, 30 minutes. There were no intra- or postoperative complications, and the patients were discharged from hospital on the third and second postoperative day.
结论：We conclude that this laparoscopic treatment of retrocaval ureter with retroperitoneal approach is feasible and easier to identify vena cava. The working space is not limited for intracorporeal suture
后腹腔镜联合软镜一期行肾盂成形及肾结石碎石术
张保
北京宣武医院泌尿外科
目的：探讨在肾盂输尿管狭窄合并复杂肾结石的患者，利用后腹腔镜技术行肾盂输尿管成形的同时，一期利用软膀胱镜或软输尿管镜行肾结石碎石和取石的可能性。
方法：经KUB+IVP和CT确诊的６例肾盂输尿管交界处狭窄合并复杂（多发或鹿角型结石，直径２—4.5cm）肾结石的患者，男性４例，女性２例，年龄２２—３４岁，常规腋后线，锁中线，腋前线３点穿刺后腹腔镜入路，先在后腹腔镜下分离及游离剪开肾盂，然后在腹腔镜观察下通过腋后线的trocar置入软的膀胱镜，观察肾盂和肾小盏，如结石较小利用取石钳取出，如结石较大，不能直接取出，则利用钬激光击碎后取出，无残余结石后取出软膀胱镜，再在后腹腔镜下按常规行肾盂输尿管成形手术。如果软膀胱镜不能进入肾小盏的结石，可以换用软的输尿管镜。
结果：６例一期行肾盂成形及肾结石取出术患者均获成功，手术时间90min—280min，平均140min。出血20－360ml，平均120ml。术后无1例发生漏尿，引流管均放置4d后拔出。术后有1例鹿角型结石患者肾盏内有结石残余1枚，直径约0.7cm，术后3月后行体外碎石1次后排石成功。术后住院时间8－11d。无1例伤口感染。术后6月行IVP检查肾功能恢复良好，肾盂输尿管连接部通畅。
结论：随着后腹腔镜技术的日渐成熟，后腹腔镜日渐成为肾盂成形术的常规手术方法，后腹腔镜行肾盂成形术的优势日渐显现。但对于肾盂输尿管狭窄同时合并复杂肾结石的患者，由于其单纯后腹腔镜处理的难度，往往被认为是后腹腔镜行肾盂成形的一难以逾越的障碍，因此被认为是决定开放手术的理由，或决定先期行经皮肾镜取石术，再后期行后腹腔镜下肾盂成形术。开放手术增加了患者手术的创伤，分期手术则延长了患者的手术周期，增加了患者的经历手术的次数和经济负担。我们的研究证明，后腹腔镜下联合软镜一期行肾盂成形和肾结石碎石术是可行的，减少了患者手术的创伤，及手术次数，是一微创，经济可行的手术方法。
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）在上尿路结石治疗中的临床应用（附1136例报告）
邹晓峰 　袁源湖 肖日海 伍耿青 王晓宁 黄 明
赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心
目的：探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)在上尿路结石现代治疗中的价值。
方法：总结应用一期MPCNL治疗上尿路结石患者1136例1196侧临床资料。男646例，女490例。年龄 1.6~89岁（1.6～14岁36例）。左侧611例，右侧 525例。肾铸形、多发性、下盏结石555例；输尿管上段结石并肾积水425例；输尿管中下段结石15例。单侧肾结石合并同侧输尿管上段结石141例。结石最小为1.0 cm×0.8cm，最大为4.5cm ×6.5 cm，平均2.0cm×3.0cm。51例肾结石曾行ESWL治疗无效，44 例输尿管结石曾行经输尿管镜碎石术 (URL)治疗。92例有开放取石史。孤立肾结石25例。马蹄肾结石3例。肾旋转不良并肾结石5例；多囊肾合并肾结石2例。
结果：1136例均在皮肾通道建立并扩张成功后即行一期取石术。平均单侧手术时间75min。81例发生大出血，分别输血200~1000ml。1055例估计术中出血量约 15ml～200ml，平均80ml，未输血。8例术后继发出血，经治疗后痊愈。术毕留置肾造瘘管1037例，平均术后住院时间为9d；未留置肾造瘘管99例，平均术后住院时间5.5d。本组结石总取净率为91%。862例患者获随访1～74个月，其中7例肾结石复发，5例成功行ESWL治疗；2例再次行MPCNL取除结石。
结论： 一期MPCNL治疗上尿路结石安全、损伤小、恢复快，结石清除率高，手术适应证广。凡是不能期待自然排出的上尿路结石，均可作为手术指证。部分病例通过建立通畅的内引流，可不留置肾造瘘管，恢复更快，住院时间进一步缩短。
软性及硬性膀胱镜在门诊膀胱镜检查中的使用比较
任善成 高旭 孙颖浩 许传亮 王林辉
第二军医大学附属长海医院泌尿外科
目的：比较软性及硬性膀胱镜在门诊膀胱镜检查中的使用效果。
方法：2004年8月～2006年4月间，因不明原因镜下血尿、膀胱占位、TURBt术后复查等原因就诊的就诊的患者共32例，随机分为两组，分别接受膀胱软镜镜检及膀胱硬镜镜检。膀胱软镜组16例，操作方法为：患者取截石位（14例）或仰卧位（2例，因全髋置换后难以取截石位），常规消毒铺无菌巾，男性患者需经2%利多卡因进行黏膜表面麻醉。50ml注射器直接注水辅助下直接进镜（Storz F18）至膀胱。调节手柄方向及镜体末端弯曲程度对膀胱进行全面有序检视，需获取病理活检时使用软镜下活检钳抓取组织。膀胱硬镜组16例，操作方法不再赘述。检查结束后，即刻使用视觉模拟评分尺(VAS)对镜检过程进行疼痛评分。检查后口服常规抗生素3天，活检后血尿严重患者口服止血药物。术后7天门诊随访，记录有无排尿困难、尿痛及发热等症状，以及检查后尿道不适恢复时间。所有操作及疼痛评分过程由同一医生完成。
结果：两组病人各有3例患者在镜检过程中发现可疑病灶而需要行病理活检。膀胱硬镜组：6例男性患者因前列腺增生无法对膀胱进行全面检视，主要漏检部位为侧壁和前壁、颈口等区域；疼痛评分2～8.5分，平均5.85分；术后当日1例发热(体温38.3℃)，静脉使用广谱抗生素3d后体温恢复正常，1例出现排尿困难及尿潴留，需留置导尿。膀胱软镜组：所有患者膀胱各壁检视完全；疼痛评分1～4.2分，平均2.45分；术后无严重并发症发生。两组患者检查后均有一定程度尿道不适，但软镜组程度较轻，且恢复快（1～12小时），而硬镜组术后排尿不适严重，且持续时间长（2-6天）。
结论：膀胱软镜作为门诊膀胱镜检查的工具具有操作创伤小、对体位无特殊要求、术中患者痛苦小、膀胱检视无盲区、术后并发症少、术后排尿不适症状轻微且恢复快等优点。但其也存在一定局限性，如视野不如硬镜明亮，冲洗速度较慢，故不适合膀胱内出血较多的患者。
腹腔镜诊治腹腔型隐睾
韩金利 黄健 林天歆 许可慰 江春
中山大学附属第二医院泌尿外科 510120
目的：探讨腹腔镜技术诊断和治疗未触及隐睾的方法及疗效。
方法：本组12例患者共15侧，年龄1岁～40岁,中位年龄5岁。右侧6例,左侧3例，双侧3例。术前B超检查发现10侧睾丸位于腹腔内,2侧位于腹股沟管内环口位置，3侧未发现睾丸；9侧行CT或MR检查，发现5侧睾丸位于腹腔内, 4侧未发现睾丸。手术方法：采用气管插管全麻,患者取头低脚高仰卧位,于脐下缘做0.5cm 的弧形切口,用Veress 针穿刺建立CO2气腹,压力设定为12mmHg, ,于此处置入5 mm套管，进入直径5mm腹腔镜,在腹腔镜监视下于两侧脐旁约3～5 cm处,分别穿入5mm 套管。首先探查有无睾丸,发现腹腔内睾丸者，在精索血管前方剪开腹膜,向上游离精索血管和腹腔段输精管,牵引睾丸无张力,在阴囊底部作一小切口，皮肤和肉膜之间分离足够的腔隙，从阴囊伸进抓钳,在内环口或其内侧穿入腹腔，将睾丸拉下固定于阴囊皮肤和肉膜之间的腔隙。若睾丸位置太高,精索太短,则行一期或分期Fowler-Stephen 睾丸固定术。即先阻断精索血管(剪开后腹膜,游离出精索,用钛夹夹闭精索血管) ,3～6 个月后自腹股沟切开,切断精索血管,利用已建立的侧支循环供应睾丸,将睾丸固定于阴囊皮肤与肉膜之间。如睾丸严重发育不良，则行睾丸切除。如腹腔内未发现睾丸，则在内环口处找到精索血管或输精管,如发现精索血管及输精管进入内环口，应剪开内环口周围腹膜，进入腹股沟管探查，如发现睾丸位于腹股沟管内，可将其拉入腹腔，剪断睾丸引带，继续向上游离输精管及精索血管；如内环口处未见精索血管或输精管，而且内环口已闭合,则继续向上寻找睾丸。如探查至肾蒂下方仍未见睾丸，应视为先天性睾丸缺如。
结果：12例患者均手术成功并得到明确诊断。单侧手术时间20～75min,平均35min。无出血、感染、肠管及其他脏器损伤。其中2例患者为先天性单侧睾丸缺如，腹腔内隐睾8侧，睾丸发育尚好，腹股沟管隐睾5侧，两例睾丸萎缩变小，一例合并右侧腹股沟斜疝；腹腔内隐睾6侧和腹股沟隐睾5侧行一期睾丸下降固定术,一期和分期Fowler-Stephen 睾丸固定术各一侧。12例患者术后随访5～36个月,下降睾丸无回缩或萎缩。　
结论：腹腔镜对腹腔型隐睾可同时做出诊断和治疗，一期睾丸下降固定术具有创伤小、解剖精细、恢复快、治疗效果好等优点,可作为首选的诊治方法。
增生前列腺微血管直径与单、双极前列腺电切创面凝固层厚度的研究
黄兴 王行环 瞿利军 蒲小勇
广东省人民医院泌尿外科
目的：通过对增生前列腺微血管直径与单极（TURP）和双极前列腺电切（PKRP）创面凝固层厚度的研究，探讨两种经尿道前列腺切除手术止血效果差异的原因。
方法：22例前列腺增生开放手术摘除标本光镜下测量前列腺微血管直径。TURP和PKRP手术切除前列腺组织条标本各30例，常规石蜡包埋、切片，苏木精-伊红（HE）染色，光镜下测量组织条创面凝固层厚度。
结果：增生前列腺微血管直径最小6.33祄，最大139.04祄，平均（21.19±12.80）祄。TURP和PKRP创面凝固层厚度分别为（122.54±22.22）祄和（141.35±24.27）祄，两组相比，差异有统计学意义（P<0.01）。TURP和PKRP创面凝固层厚度均明显大于增生前列腺微血管平均直径，但TURP凝固层平均厚度小于最大微血管直径，而PKRP凝固层平均厚度大于最大微血管直径。
结论：TURP和PKRP创面凝固层厚度均大于增生前列腺微血管平均直径，理论上提示TURP和PKRP电切时能封闭大多数前列腺微血管，具有良好的止血性能。PKRP凝固层平均厚度大于前列腺最大微血管直径可能是其止血效果较TURP好的原因之一。
腹膜后间隙的新解剖标志物及其在腹腔镜手术中的应用（附录象片段）
中山大学肿瘤防治中心泌尿外科，华南肿瘤学国家重点实验室
韩辉、周方坚、刘卓伟
目的：常见的后腹膜间隙的解剖标志包括腰大肌、膈肌及腹膜反折，这些标志可以引导后腹后腹腔镜手术的进行，但并未全面反映后腹腔间隙的解剖特点，有必要揭示认识更多的解剖标志物，使得后腹腔镜下手术更加安全、快捷。
方法：对开展的46例经后腹腔手术（肾上腺手术28例、肾部分切除及肾根治切除术18例）的录象资料进行反复研读，并阅读解剖学文献，确定新的解剖标志物，并应用于后腹腔镜手术，改良手术经路及手术顺序。
结果：确定了腹膜后脂肪与肾周筋膜前层、肾周筋膜与腹横筋膜及膈肌下筋膜、肾周脂肪囊与肾周筋膜间的白色纤维条索柱网状结构间的详细特点及相互关系，利用这些特点设计的经肾周筋膜内、前、上方的切开途径进入，能够在无血管平面操作。对于肾上腺手术，经前方经路切开，能快捷定位寻找肾上腺、腔静脉（右侧）、腹主动脉（左侧），而传统方法须经肾脏背侧的腰大肌向上分离至膈肌（顶）。对于肾脏手术，能够清晰分离肾脏腹侧与腹膜反折间的无血管平面，快速游离肾脏腹侧平面，而传统方法不易分离，容易损伤腹膜或肠管，或者不能完全解剖切除肾周筋膜。
结论：腹膜后脂肪、肾周筋膜前层与膈下筋膜的延续区、白色纤维柱网状结构这三个新的解剖结构标志物可与腹大肌、膈肌（顶）、腹膜反折一道作为新的解剖标志应用于后腹腹腔镜手术，在其引导下设计的肾前方经路切开，可沿解剖及无血管平面分离，避免副损伤，提高手术效率。

淘淘2000

学无止境－不进则退