前些日子有斑竹考虑在园子里建立一个循证医学专版，后来因为种种原因而没实现，最近正好在收集专业相关的循证医学试验，建立这个帖子，我想，这些大规模临床试验多采取随即、开放、双盲方法，设计比较科学，结果可靠，学习这些不但可以了解本专业的发展情况，还可以让自己的科研思维更加严谨。

  跟帖提供相关专业的循证医学的大规模临床试验的获威望奖励！！


  抛砖引玉，我先来说说定义

  循证医学的定义

  循证医学(evidencebasedmedicine)是现代临床医学实践和研究的新模式，也是国际临床医学发展的新方向。循证医学的问世使临床医学发生了深刻的变革，彻底改变了临床医学的基本概念。

  循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。

  晚近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。
  临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。
  
阐明对随机对照试验进行综述的目的并说明研究人选的标准
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检索出符合入选标准的试验研究
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列表说明每一人选试验的特征并评估其方法学质量
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依照人选的标准判断哪些试验被剔除
↓
把各个完整的数据资料组合起来，如可能，可求助于原作者的帮助
↓
分析入选的随机对照试验结果，在适当和可能的情况下
应用统计学的数据综合方法(荟萃分析)
↓
如果可能，将应用不同分析方法得到的结果进行比较
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对文献给予评沦性总结，说明综述的目的、材料、方法和结果等



   

【研究名称】COMPASS研究 尿激酶原与链激酶对比研究

【研究者】Tebbe U, Michels R, Adgey J, Boland J, Caspi A, Charbonnier B, Windeler J, Barth H, Groves R, Hopkins GR, Fennell W, Betriu A, Ruda M, Mlczoch J

【研究题目】Randomized, double-blind study comparing saruplase with streptokinase therapy in acute myocardial infarction: the COMPASS equivalence tria 对比尿激酶原与链激酶治疗急性心肌梗塞的随机、双盲研究：COMPASS同等试验

【参考文献】J Am Coll Cardiol 1998;31:487-93

【研究疾病】急性心肌梗塞

【研究目的】研究尿激酶原和链激酶对30天死亡率的影响。其它终点事件有：脑血管意外，再梗塞，再干预（PTCA,CABG）或进一步溶栓治疗

【研究设计】随机，双盲，双哑

【随访】开始30天，然后1年，

【患者】3089名患者（1542人应用尿激酶原, 年龄59.3 ± 10.7 岁; 1547人应用链激酶, 年龄60.4 ± 10.8岁），急性心肌梗塞出现症状< 6以内

【治疗方案】尿激酶原, 20 mg 静推继以60 mg静滴60分钟以上，或链激酶, 1.5 × 106 U静滴60分钟以上。尿激酶原组应用肝素, 研究用药使用前5000 U 静推, 链激酶组应用安慰剂

【合并治疗】;肝素, 15 U/kg/小时，≥ 24小时，根据需要调整（达到激活的部分凝血酶原时间1.5－2.5被对照时间），阿司匹林, 溶栓前200-400 mg静脉注射或口服，继以口服≥ 75 mg/天

【研究结果】<BR>尿激酶原组的所有30天死亡率为5.7%，链激酶组为6.7%（比数比0.84, p < 0.01）。尿激酶原组的1年死亡率为8.2%，链激酶组为9.6%。出血性卒中发生率尿激酶原组显著高于链激酶组（0.9% vs 0.3%），但是血栓栓塞性卒中发生率链激酶组显著高于尿激酶原组（1.0% vs 0.5%）。2组间出血或再梗塞发生率相近。尿激酶原组行PTCA者占11.3%，链激酶组为10%，行CABG者分别为3.4 vs 3.

【小结】尿激酶原组的30d总病死率比链激酶组的要低，但在并发症方面，尿激酶原组和链激酶组几乎相近，但总的结果表明尿激酶原组和链激酶组都能降低急性心肌梗死的病死率。

【研究名称】
CHAMP研究 －Cardiac Hospital Atherosclerosis Management Program
心脏病医院动脉粥样硬化治疗计划

【研究者】
Fonarow GC, Gawlinski A, Moughrabi S, Tillisch JH

【研究题目】
Improved treatment of coronary heart disease by implementation of a Cardiac Hospitalization Atherosclerosis Management Program (CHAMP)
执行心脏病医院动脉粥样硬化治疗计划（CHAMP）以提高对冠心病的治疗

【参考文献】
Am J Cardiol 2001;87:819-22


【研究疾病】
冠心病

【研究目的】
评价CHAMP对冠心病二级预防的作用，证明在患者出院前开始降胆固醇治疗的可行性和安全性，以及观察该措施对临床结果的影响

【研究设计】
开放性

【随访】
1年

【患者】
558名患者（256 人未执行CHAMP, 302 已执行CHAMP）因急性心肌梗塞入院


【治疗方案】
所有患者均服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。LDL胆固醇≥ 100 mg/dl 以及未测定基线血脂者均服用HMG-CoA还原酶抑制剂，建议停止吸烟，进行饮食调节和增强运动。推荐服用乙酰水杨酸，初始剂量325mg，然后81或325mg维持

【合并治疗】
无

【研究结果】
已执行CHAMP组的治疗率如乙酰水杨酸、β受体阻滞剂、他汀类药物和ACE抑制剂明显高于未执行CHAMP组（所有p < 0.01）。CHAMP期间86％的患者开始服用他汀类药物，而CHAMP之前仅为6％。6％的患者在CHAMP之前LDL胆固醇≤100 mg/dl，而CHAMP之后58％的患者达到此水平。CHAMP与临床预后改善和总死亡率降低相关（3.3％ vs 7.0％，p < 0.05）。

【研究名称】ACTION研究 探讨硝苯地平GITS治疗冠状动脉疾病所致临床后果研究<BR>正在进行中的试验

【研究者】<BR>Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, van Dalen FJ, Baumann J, Kirwan BA, Parker AB</P><P>

【研究题目】Design and current status of ACTION: A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS<BR>ACTION的设计及现状：探讨硝苯地平GITS治疗冠状动脉疾病所致临床后果的试验

【参考文献】 <BR>Eur Heart J 1998;19 Suppl I:I20-32</P><P>

【研究疾病】<BR>冠状动脉疾病和稳定型心绞痛</P><P>

【研究目的】 <BR>评估硝苯地平对患稳定型心绞痛而无心力衰竭的门诊病人之非心血管事件生存率的影响</P><P>

【研究设计】<BR>随机、双盲、安慰剂对照</P><P>

【随访】 <BR>至少4年 <BR> <BR>

【患者】<BR>目标是6000例</P><P>

【治疗方案】<BR>硝苯地平 GITS，从每天30 mg开始逐渐增加到维持剂量：每天60 mg，如能耐受的话。或者服用安慰剂</P><P>

【合并治疗】<BR>无 <BR> <BR>

【研究结果】硝苯地平组和安慰剂组的主要效益终点事件发生率（每１００患者年）分别为４．６０和４．７４（Ｐ＝０．５４），主要安全性终点事件的发生率分别为３．０８和３．０５（Ｐ＝０．８６），两组间没有显著差别。此外，两组的总死亡率、非心血管病死亡率和心肌梗死的发生率也均无显著差别。因此，ＡＣＴＩＯＮ试验证实了硝苯地平控释片治疗稳定型心绞痛患者的安全性。

   硝苯地平控释片虽然未能减少主要效益终点事件的发生率，但仍然有益于稳定型心绞痛患者。与安慰剂组相比，硝苯地平组的主要心血管病事件发生率减少６％（Ｐ＝０．２６），死亡、心血管病事件或操作减少１１％（Ｐ＝０．００１２），血管病事件或操作减少９％（Ｐ＝０．０２７）。即在这三个事先确定的二级终点中，硝苯地平治疗使两个二级终点事件的发生率显著降低。在单项临床事件方面，硝苯地平组新发生的心力衰竭减少２９％（Ｐ＝０．０１５），顽固性心绞痛减少１４％（Ｐ＝０．１８），致残性脑卒中减少２２％（Ｐ＝０．１０），冠状动脉造影减少１８％（Ｐ＜０．０００１），冠状动脉搭桥手术减少２１％（Ｐ＝０．００２１）。此外，亚组分析显示，在入选时收缩压≥１４０ ｍｍＨｇ或舒张压≥９０ ｍｍＨｇ的亚组中（占全部患者的５２％），硝苯地平治疗使主要效益终点事件的发生率减少１３％（Ｐ＝０．０１５）。

   ＡＣＴＩＯＮ试验有三个主要亮点：首先，它确立了钙拮抗剂的安全性；其次，它证实了钙拮抗剂治疗稳定型心绞痛的效益；最后，它还表明，硝苯地平控释片治疗特别适用于合并有高血压的慢性冠心病患者。

【研究名称】
RACE研究
RAmipril Cardioprotective Evaluation
雷米普利心脏保护作用评估研究

【研究者】
Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palù C, Muiesan ML, Zanchetti A

【研究目的】
ACE inhibitor ramipril is more effective than the beta-blocker atenolol in reducing left ventricular mass in hypertension. Results of the RACE （RAmipril Cardioprotective Evaluation） study
血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利降低高血压患者的左室质量的效果较β受体阻滞剂阿替洛尔更好。RACE（雷米普利心脏保护作用的评估研究）研究结果

【参考文献】
J Hypertens 1995;13:1325-34

【研究疾病】
高血压

【研究目的】
比较雷米普利和阿替洛尔治疗高血压患者对其左室肥大和血压的不同影响

【研究设计】
随机、开放、终点盲法

【随访】
6个月

【患者】
193例患者（115例男性，78例女性），年龄27-70岁，有轻中度高血压

【治疗方案】
雷米普利，2.5 mg，每天一次，或阿替洛尔，50 mg，每天一次。如血压控制不理想，两周后将药物剂量加倍。如有必要，可在另外一个两周后加用利尿剂

【合并治疗】
无

【研究结果】
两种治疗使收缩压和舒张压均明显降低，且降低幅度相似。仅阿替洛尔治疗使患者心率明显下降。阿替洛尔组的左室质量仅轻度下降，而雷米普利组却明显下降（6个月时-11％）。雷米普利组和阿替洛尔组分别有6例和8例患者报道有药物副作用

【小结】该研究表明，雷米普利逆转原发性高血压左心室肥厚比阿替洛尔更有效。

【研究名称】
LIVE研究
Left ventricular hypertrophy:Indapamide Versus Enalapril
左室肥大：吲达帕胺与依那普利疗效比较研究

【研究者】
（a） Gosse P, Guez D, Guéret P, Dubourg O, Beauchet A, de Cordoüe A, Barrandon S
（b） Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F, Dubourg O, Guéret P, Karpov Y, de Leeuw PW, Palma-Gamiz J-L, Pessina A, Motz W, Degaute J-P, Chastang C

【研究题目】
（a） Centralized echocardiogram quality control in a multicenter study of regression of left ventricular hypertrophy in hypertension
（b） Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study
（a） 一相有关高血压左室肥大逆转的多中心研究的集中超声心动图的质量控制
（b） 吲达帕胺SR 1.5 mg与依那普利 20 mg治疗高血压对左室肥大逆转作用的疗效比较：LIVE研究

【参考文献】
（a） J Hypertens 1998;16:531-5
（b） J Hypertens 2000;18:1465-75

【研究疾病】
高血压，伴左室肥大

【研究目的】
比较吲达帕胺和依那普利治疗轻中度高血压伴左室肥大患者在疗效（通过超声心动图测定的左室质量的减轻）及其治疗可接受性方面的差异

【研究设计】
随机、双盲、平行组别

【随访】
1年

【患者】
505例患者（255例服用吲达帕胺，250例服用依那普利），年龄 ≥ 20岁，伴因轻中度高血压引起的左室肥大（左室质量指数，男性> 120 g/m2， 女性> 100 g/m2 ）

【治疗方案】
吲达帕胺缓释片，1.5 mg，每天一次，或依那普利，20 mg，每天一次

【合并治疗】
对上述药物治疗无反应者，于第12周始，服用哌唑嗪，5 mg

【研究结果】
吲达帕胺明显降低左室质量指数（p < 0.001），而依那普利无此效果。吲达帕胺较依那普利明显减少左室肥大（调整基线值后p＝0.049）。在一年治疗过程中，吲达帕胺逐渐降低室壁厚度。依那普利对室壁厚度的逆转作用在随访第6个月时不复存在。

【研究名称】
CALM研究
Candesartan And Lisinopril Microalbuminuria study
坎地沙坦与赖诺普利尿微量白蛋白研究

【研究者】
Mogensen CE, Neldan S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, Cooper ME

【题目】
Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study
高血压、蛋白尿、非胰岛素依赖性糖尿病患者应用肾素－血管紧张素转换酶抑制剂的随机对照研究：坎地沙坦与赖诺普利尿微量白蛋白研究

【参考文献】
BMJ 2000;321:1440-4

【研究疾病】
高血压，2型糖尿病

【研究目的】
评估和对比坎地沙坦、赖诺普利以及二者联合应用对伴高血压、尿微量白蛋白的糖尿病患者的血压和蛋白尿的影响

【研究设计】
随机，平行分组

【随访】
24 周

【患者】
199名患者（66人服用坎地沙坦, 64人服用赖诺普利, 34人服用坎地沙坦继以坎地沙坦与赖诺普利联合应用，35服用赖诺普利继以坎地沙坦与赖诺普利联合应用）,年龄30－75岁, DBP 90－110 mm Hg， 尿白蛋白/肌苷比率2.5-25 mg/mmol

【治疗方案】
坎地沙坦，16mg/天，或赖诺普利，20mg/天，或分别与二者联合
【合并用药】
如需要，双氢克尿塞，12.5 mg

【研究结果】
坎地沙坦组和赖诺普利组患者的收缩压和舒张压均有显著下降，但是两组间的变化没有统计学差异。坎地沙坦与赖诺普利联合应用的效果较任一药物单独应用为佳，与基线水平相比，可使收缩压下降25.3 mm Hg，使舒张压下降16.3 mm Hg。坎地沙坦组使尿白蛋白/肌苷比率下降24％，赖诺普利组为39％，联合治疗组为50％。

【研究名称】
INVEST研究
INternational VErapamil SR/ Trandolapril study
ongoing trial
国际维拉帕米SR/群多普利研究
进行中试验

【研究者】
（a） Pepine CJ, Handberg-Thurmond E, Marks RG, Conlon M, Cooper-DeHoff R, Volkers P, Zellig P
（b） Erdine S, Handberg EM, Kolb B
（c） Kolloch RE

【研究题目】
（a） Rationale and design of the International Verapamil SR/ Trandolapril study （INVEST）: an Internet-based randomized trial in coronary artery disease patients with hypertension
（b） Characteristics of patients with coronary artery disease and hypertension: a report from INVEST
（c） INVEST: results of combined strategies to control blood pressure
（a） 国际维拉帕米SR/群多普利研究（INVEST）的原理和设计：有关伴高血压的冠状动脉疾病患者的网络随机试验
（b） 冠状动脉疾病和高血压患者的特征：一项来自INVEST的报告
（c） INVEST：联合策略控制血压的结果

【参考文献】
（a） J Am Coll Cardiol 1998;32:1228-37
（b） Clin Cardiol 2001;24 Suppl V:V-6-8
（c） Clin Cardiol 2001;24 Suppl V:V-12-13

【研究疾病】
合并高血压的冠心病

【研究目的】
比较以钙通道拮抗剂为主的治疗方案和以非钙通道拮抗剂为主的治疗方案对高血压合并冠心病的患者不良事件（所有原因导致的死亡，非致命性心肌梗塞或非致命性脑卒中）的影响。

【研究设计】
随机，平行分组

【随访】
随访2－3年

【患者】
22599名患者，年龄≥50岁，患有高血压和有病例记录的冠心病。
【治疗方案】
钙通道拮抗剂组：维拉帕米SR，240mg/天，下调或上调至维拉帕米SR/群多普利240/2mg/天，然后维拉帕米SR/群多普利180/2mg/天一天两次，然后维拉帕米SR/群多普利180/2 mg一天两次加双氢克尿噻，25mg/天。
非钙通道拮抗剂组：阿替洛尔，50 mg/天，至阿替洛尔 50 mg/天加双氢克尿噻，25 mg/天,然后阿替洛尔50 mg一天两次，加双氢克尿噻25 mg一天两次，然后阿替洛尔50mg一天两次，加双氢克尿噻25mg一天两次，加群多普利2mg/天。
【合并治疗】
无

【研究结果】
全球最大规模的钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂治疗冠心病和高血压患者对比研究－INVEST研究显示，使用钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂在降低死亡率，减少心梗发生以及预防中风上的效果旗鼓相当。只是使用钙离子拮抗剂的患者心绞痛和新发糖尿病的几率更低，而使用β受体阻滞剂的患者则对心衰的控制更出色。

研究最初于2003年4月的美国心脏病学会季会上被宣讲，文章的全文将最终发表在2003年12月3日出版的美国医学会会刊上。

在接受HeartWire采访时，INVEST研究主要负责人，来自佛罗里达州立大学医学院的Carl J Pepine教授说，INVEST研究允许研究人员将各种药物同时使用，从而使血压目标值恢复率达到了71%，目标标准为140/90mmHg。他说：“我们根据统计数据认为，大部分合并冠心病的高血压患者的血压可以在联合药物治疗下达到理想的水平，其中包括对心衰，糖尿病和肾功不全的患者给予血管紧张素酶抑制剂。使用了钙离子拮抗剂策略组和未使用策略组在临床表现上的一致性显示在临床工作中采用哪种方式都是可以的，均能够有效预防死亡，心梗和中风。”

具体选择何种药物要根据患者的情况而定，包括是否曾有过的不良反应，心衰与否，新法糖尿病的危险以及医生自身的判断。

学习了，严重支持 [s:64]

弱弱的问一下，我咋觉得这个更中医的辨证施治有异曲同工之妙呢？

血脂异常治疗的进展：循证医学的启示
　血脂异常与动脉粥杨硬化性心血管疾病的关系密切。他汀类药物问世后的十多年来，国际上多项用他汀类防治冠心病的大规模临床试验均取得了举世瞩目的成就。近年来有关贝特类药物的基础和临床研究结果也提示贝特类药物对防治心血管事件的有益作用。来自循证医学的启示，有利于我们加深对血脂异常的人认识和推动血脂异常治疗的进展，从而有利于强化冠心病的一级预防和二级预防，造福于人类。

一、急性冠脉综合征的调脂治疗

  急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS）包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，是造成致死和致残的严重心血管事件，尤其在早期各种严重并发症的发生率很高。以往有关调脂治疗对冠心病防治所进行的大规模临床试验随机选择的研究对象为急性心肌梗死后3～6个月的患者，缺乏可靠的证据支持ACS早期进行调脂治疗。2001年发表的2项临床研究确立了调脂治疗在ACS早期综合治疗中的地位。

  强化降脂降低心肌缺血试验（The Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol-lowering,MIRACL）是首次进行的在ACS早期强化降脂治疗的国际性大规模的多中心临床试验，3086例ACS患者发病后24～96小时内开始接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂共16周。结果显示，阿托伐他汀组较安慰剂组死亡、非致死性心肌梗死、心脏停搏或心绞痛恶化住院的联合终点危险下降16%，心绞痛及脑卒中相对危险分别下降26%和50%。这一试验结果填补了在ACS早期应用调脂药物对冠心病二级预防的空白。

  1995-1998年在瑞典的58所医院进行的前瞻性队员研究，19599例患者存活于首次急性心肌梗死入选，随机分子为他汀类药物组（5528例）和非他汀类药物组（14071例）。他汀类药物组的一年死亡率较非他汀类药物组降低25%，用药3个月内即显示有益效应，并且在所有年龄、性别、不同临床基线特征、过去史亚组均如此。说明在急性心肌梗死患者早期开始他汀类药物治疗可明显改变预后，强调早期用药的重要性。

  因此，对因ACS住院的患者，入院后立即或24小时内应进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。若LDL-C>2.6mmol/L则应进行药物调脂治疗。ACS早期开始调脂治疗不仅降低急性期病死率和改善心肌缺血，还可以提高患者对调脂治疗的依从性。

  正在进行中的有关ACS时早期应用他汀类药物的大型临床试验，如在澳大利亚正在进行的PACT研究，入选10000例急性心肌梗死或不稳定性心绞痛患者，症状出现24小时内随机双盲地接受普伐他汀类治疗，观察随访其中不良事件等研究终点。另一项国际性研究（A-to-Z试验）对入选的AC患者早期开始辛伐他汀的长期治疗，观察对心血管死亡、再发梗死、再发ACS和脑卒中等主要终点的影响。这些大型研究将进一步为支持他汀类药物在ACS患者中的早期应用提供证据。


二、冠脉血管重建与调脂治疗

  血管重建包括经皮冠状动脉干预（percutaneous coronary intervention,PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft,CABG），是治疗冠状动脉严重狭窄和闭塞的重要手段，但血管重建后的心血管事件的发生率仍很高。众多已完成的冠心病预防的随机临床试验一致显示，他汀类药物除可显著降低总死亡率、心血管病死率、致死性和致死性心梗率外，还可显著减少因心肌缺血恶化所需的PCI和CABG，以及CABG和PCI后的不良心血管事件。

  来适可干预预防试验（Lescol Intervention Prevention Study,LIPS）在冠心病患者首次PCI后平均2.7天使用氟伐他汀80mg/d，随访3～4年，观察氟伐他汀对PCI后出现主要不良心脏事件的影响。结果发现，与安慰剂组比较，氟伐他汀使主要不良心脏事件的发生率降低22%，在糖尿病或多支血管病变患者中更为显著，并独立基线TC水平。

  有研究前瞻性观察他汀类药物对PCI后的早期和长期预后的影响。共计5052例患者行PCI，其中1337例（26.5%）PCI前已服用他汀类。结果表明，术前已服用他汀类药物者30天死亡率下降47%，6个月时下降33%，提示在PCI前服用他汀类药物者可降低早期和长期死亡的危险性。

  冠状动脉旁路移植术后试验（Post-CABG）是比较二种降脂方案对冠状动脉旁路移植术后患者大隐静脉桥粥杨硬化进展的作用的大规模试验。积极降脂治疗组（LDL-C水平降至93～97mg/dl）与中度降脂治疗组（LDL-C132～136mg/dL）比较，移植的大隐静脉和天然的左主干病变进展或完全闭塞延缓，再次血管重建率降低30%，复合终点事件（死亡、CABG或PCI）减少24%。

  对于稳定性冠心病患者，药物治疗还是血管重建治疗效果好一直存有争议。阿托伐他汀与血管重建术比较（Atorvastatin versus revascularization treatment,AVERT）的研究目的是比较积极降脂治疗与PTCA治疗稳定性冠心病的疗效。314例稳定性心绞痛且有PTCA明确适应证的患者随机分为阿托伐他汀治疗组（80mg/d）和PTCA+常规治疗组，随访18个月。阿托伐他汀治疗组的缺血事件比PTCA组减少36%，至首次缺血事件的时间显著长于PTCA组。研究结果首次显示，至少在部分稳定性冠心病患者，强化降脂对心肌缺血的控制可能优于PTCA。

  因此，对稳定性冠心病患者积极调脂可治疗可减少对血管重建的需求，对已经接受血管重建治疗的患者，需强调血管重建后联合强化降脂以全面改善心血管预后，二者的联合应用可能优于其单一应用。


三、注重升高HDL的作用

  流行病学研究已充分证实低HDL-C是冠状动脉性疾病的重要危险因素。HDL-C水平与冠心病的危险性之间呈持续性的反比关系，独立于LDL-C及VLDL-C水平，亦独立于冠心病的非血脂性因素。据统计，HDL-C每增加1mg/dL，男性冠心病的危险减少2%，女性减少3%，并且伴随的心血管病死率也显著下降，男性下降3.7%，女性下降4.7%，其下降独立于LDL-C。因此，HDL-C在冠心病发病中的作用已得到重现。

  大多数冠心病患者的血TC或LDL-C水平均无明显升高，而低水平的HDL-C往往是主要的血脂异常，这样给制定调脂治疗的主要目标带来困惑。1999年发表的一项以升高HDL-C观察心血管事件为终点的退伍军人HDL-C干预试验（Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial,VA-HIT），用吉非贝齐治疗HDL-C水平低下而LDL-C正常的冠心病患者。1年后，治疗组TC水平降低2.8%，LDL-C不变，TG降低24.5%，HDL-C增加7.5%。治疗组冠心病死亡、非致死性急性心肌梗死联合终点减少22%。试验证明，冠心病患者在末降低LDL-C的情况下，升高HDL-C同样有显著的的临床效益。

  低HDL-C常同时伴有高甘油三酯血症和小密LDL，称之为致动脉粥样硬化脂蛋白谱（atherogenic lipoprotein profile,ALP）。ALP常与包括糖代谢异常、餐后脂血症、高血压、中心性肥胖，炎症反应和血栓形成趋势在内的代谢综合征密切相关。由于危险因素比较集中，ALP是冠脉病变进展加快的标志，高危人群中常会出现ALP。因此在冠心病二级预防中，在注重降低LDL-C的同时应全面改善ALP。

  贝特类药物是目前常用的一类调脂药，对降低TG和升高HDL-C都有明显的效果，同时也可轻度降低TC，减少小密LDL。已有临床试验表明此类药物可延缓冠状动脉病变的进展，降低冠心病事件发生的危险性。有关贝特类药物降低冠心病病死率和总病死率的相关的临床研究正在进行中，届时将为确立升高HDL-C水平在冠心病防治中的地位提供循证医学的证据。


四、血脂异常调脂治疗的目标值

  自1988年以来，美国国家胆固醇教育计划成人治疗组三次制定血脂异常治疗指南，特别是90年代以来国际上五项里程碑式大规模临床试验结果的问世为血脂异常治疗指南的制定和完善奠定了基础。1997年我国制定了血脂异常防治建议。无论国际国内的指南或建议均强调根据有无冠心病和冠心病的危险因素的多少进行分层治疗。

  1.美国国家胆固醇教育计划（NCEP）：1993年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组（ATP）第二次制定的目标值（ATPⅡ）建议，对于无冠心病但有少于2个冠心病危险因素者调脂治疗的目标值LDL-C<160mg/dL，已有2个或2个以上危险因素的非冠心病患者LDL-C<130mg/dL；冠心病患者药物调脂治疗应使TC<180mg/dL,LDL-C<100mg/dL，这一标准被许多国家借鉴并采纳。2001年发表的ATPⅢ关于冠心病防治的分层治疗中LDL-C的标准仍沿用ATPⅡ的建议，并且提出理想的HDL-C水平应>40mg/dL。

  在ATPⅢ中，除再次明确规定冠心病患者调脂治疗的LDL-C目标值外，还提出对冠心病等危症的强化降脂治疗，包括：①由其他临床表现的动脉粥杨硬化，包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉疾病等；②糖尿病；③存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20%。

  2.中国的血脂异常防治建议：我国的心血管病专家根据美国的ATPⅡ和其他亚洲国家和地区的方案，制定了我国的血脂异常防治指南。冠心病患者接受调脂治疗，其血TC和LDL-C应达到的目标值与ATPⅢ相同。

  3.欧洲心脏病学会制定的冠心病防治指南中血脂干预建议：对于已患有冠心病或其他动脉硬化性疾病的患者，应将血TC降至190mg/dL以下，LDL-C降至115mg/dL以下。但是此干预建议未制定出有关HDL-C和TG的治疗目标值。

  国内外对于冠心病患者治疗中TC和LDL-C需调整的目标值研究较多，但对TG和HDL-C目标值的研究相对较少。2001年发表的ATPⅢ和1997年我国血脂异常防治建议将调整TG水平<150mg/dL作为理想的目标值。理论上HDL-C目标值是越高越好，但亦无足够证据，ATPⅢ建议至少应>40mg/dL。

  虽然多数指南将冠心病患者的LDL-C<100mg/dL作为目标值，但国际上仍有研究在探索调整LDL-C的最佳水平。Post-CABG和AVERT研究认为，LDL-C低于100mg/dL，如达到77mg/dL，冠脉事件减少更多。国际上2项正在进行的大规模试验，如治疗到新的目标水平（TNT）试验和PROVE IT试验观察他汀类治疗使LDL-C水平降至100mg/dL以下对主要心血管事件的影响，其结果将有助于提出冠心病患者调整LDL-C治疗的最佳水平

解放军总医院  叶平

都是强人啊 [s:94]

循 证 医 学 评 论 资 源 网 站(EBM Reviews)
  Cochrane图书馆:Cochrane图书馆中的Cochrane系统评价资料库（CDSR）是公认的获取临床证据的最好的单一信息源。由国际Cochrane协作网制作，系统评价(Systematic Review,SR)主要通过光盘形式每年向全世界公开发行。SR的摘要在网上可免费查阅。
http://www.cochrane.org/
OVID循证医学数据库：可同时对ADSR，ACP Journal club，DARE，CCTR进行检索。从网上检索OVID，可获得Cochrane系统评价（ADSR）等的全文链接。检索OVID循证医学数据库的优点是一次可检索多个数据库，检索功能完善，网上检索该库可获得参考文献超链接
http://gateway.tx.ovid.com/gw2/o ... 2c1ba392a7d486a8662
Sumsearch网站：最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可同时检索Cochrane系统评价（CDSR摘要，PubMed，NGC，）和AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、《Merck Manual》等，可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索
http://sumsearch.uthscsa.edu/
TRIP数据库：收录70个以上的高质量医学信息资源，并与相关杂志和电子教科书进行链。其中即有Cochrane系统评价摘要，也有循证医学方面的杂志和相关网站上的系统评价、相关问题问答、在线高质量医学专业杂志的原始研究和评价性文章、指南、电子教科书等，因此既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。检索时可一次打开多个数据库，每种数据库及其检索结果用不同的颜色加以区别，十分方便选择性浏览相关内容
http://www.update-software.com/s ... IPUsernameLogon.htm
Doctors Desk：由英国国家保健服务（系统）卫生保健电子图书馆（NeLH）建立，主页上有EBM Search检索框，输入检索词即开始检索循证医学方面的指南、系统评价或研究论文。指南来自SIGN、NICE、PRODIGY和NeLH，循证医学文章来自Clinical Evidence、Bandolier、Cochrane Review、ACP Journal Club和Effectiveness Matters。检索词可用AND、OR、NOT逻辑运算符。检索功能较为完善
http://drsdesk.sgul.ac.uk/
CRD Database：为英国国家保健服务评价与传播中心(NHS CRD)网站的Database模块,可检索疗效评价文摘库（DARE），英国国家保健服务（系统）经济评价数据库、卫生技术评估数据库。特点是可同时检索3个数据库也可单独检索其中1个，可用AND、OR、NOT逻辑运算符，检索功能较为完善，并可对检出结果排序。
http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm

感谢 mollyzhang老大贡献精彩网址
我想
我们这个活动主要是找出对本专业意义重大的循证医学并给予自己的观点和看法
谢谢大家支持

引用:

引用楼主漂浮导管于2007-12-17 19:51发表的 循证医学特色专帖 :
  前些日子有斑竹考虑在园子里建立一个循证医学专版，后来因为种种原因而没实现，最近正好在收集专业相关的循证医学试验，建立这个帖子，我想，这些大规模临床试验多采取随即、开放、双盲方法，设计比较科学，结果可靠，学习这些不但可以了解本专业的发展情况
.......

呵呵，兄弟开篇这段话似乎有点问题，帮兄弟澄清一下
循证医学中的循证是利用现有的临床研究证据，经过缜密的推理，提出解决问题方法的一个过程，不是试验专门为循证医学准备的，而是循证医学利用试验来进行工作的。所以兄弟所说的循证医学试验这个词很容易对新手理解起来造成困难。
循证医学所应用的临床证据可以分为很多种，当然最好的，说服力最强的还是完全建立在随机对照双盲基础之上的RCT，但是没有RCT，循证也并不是不能进行。比如说我国的中医学研究中，理想的RCT基本上都是空白的，但依然有比较不错，水平较高的循证医学文献发表，这牵涉到对文献证据等级分类，如何充分利用好现有证据的问题，这方面介绍的文章也比较多。
搜索临床注册试验可以通过ovid的EBM - Cochrane Central Register of Controlled Trials的网站来进行，而Cochrane中心图书馆里面的全文基本上通过wiley或者ovid都可以下载，但现在很多比较权威的杂志都开始比较重视循证医学的文献了，因此systematic review目前也较多见于各个专业的权威杂志上了，将来这是一个趋势。
  以前曾在坛子里给过建议，成立一个这方面的专栏，没有能引起重视。兄弟这个帖子应该是我们坛子里这方面的首发帖子了，辛苦了！