感谢philipsmith老大精彩解析
更正了我有些偏见的认识
呵呵
以后继续努力！

呵呵，我也在学做循证医学，很好的东西，临床医生应该掌握的，对指导临床治疗和科研都十分的有意义

非常好的活动

想必我们心血管医生对于2005中国高血压病防治指南都很熟悉，谈到特殊人群的降压治疗中，糖尿病患者降压治疗的时候，我清楚的记得是这么说的：ADVANCE为降压与降糖治疗伴心血管危险因素的2型糖尿病患者以预防血管疾病的研究，预期2007年完成、届时将可能提供糖尿病预防血管事件的更多证据。

――强化降压，中国糖尿病患者的新曙光

金秋十月，硕果累累的季节，随着ADVANCE（Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation）降压分支研究结果的发布，我们迎来了糖尿病治疗领域的又一硕果。ADVANCE研究结果显示：采用固定复方制剂百普乐进行降压治疗可减少2型糖尿病患者的死亡率，及发生心脏和肾脏疾病的风险。结果还显示：2型糖尿病患者，无论是否伴高血压，降压治疗都可降低死亡风险。这一振奋人心的发现将会给 中国的糖尿病患者和医生带来什么样的意义呢？

首先让我们对ADVANCE研究做一简短的回顾。由澳大利亚乔治国际卫生研究中心协调，20个国家的医学专家参与，国际医学研究组独立完成，名为“糖尿病和心血管病行动（ADVANCE）”的研究，是迄今为止最大规模的糖尿病临床研究。该研究采用随机双盲法，对全球11140名患者开展为期6年的观察；中国有49家医院、3293位患者参加。研究所用降压药物是由培哚普利（雅施达）和吲达帕胺（纳催离缓释片）组成的固定复方制剂百普乐，降糖药物为达美康缓释片。2007年9月2日维也纳欧洲心脏病学大会（ESC）上公布的ADVANCE降压分支研究结果表明：与常规治疗组相比，百普乐治疗组收缩压和舒张压分别多下降5.6和2.2mmHg（P<0.001）；百普乐组总死亡率下降14%（P=0.025）（图1）；心血管死亡率下降18%（P=0.027）（图2）；总冠心病事件减少14%（P=0.02）；总肾脏事件减少21%（P<0.01）；主要终点（大血管或微血管事件）减少9%（P=0.041）（图3）。

毋庸置疑，中国是典型的糖尿病大国。从1979年至今，不到30年的时间里，我国已经成为糖尿病中等患病率国家(指糖尿病患病率在3％～10％之间的国家)。图中为我国3次较大规模的2型糖尿病流行病学调查情况（图4）1。第一次普查是在1978～1979年，2型糖尿病患病率为1.21％；第二次普查是在1994年，患病率为2.28％；第三次普查是在1996年，患病率为3.62％。世界糖尿病联盟（IDF）2007年发布的数据表明：印度和中国居糖尿病患病人数最多国家的前两位。我国现有糖尿病患者3980万，预计到2025年将会增长近1/3，达到5930万。其中90％～95%为2型糖尿病患者。即使在儿童中，2型糖尿病也呈现快速增长趋势。

有研究表明：在中国每位糖尿病人年直接卫生费用是非糖尿病人的2.47倍；2004年我国糖尿病直接卫生费用约为574．69亿元，约占2004年全国卫生总费用的7．57％ 2。我国糖尿病直接卫生费用在国家卫生总费用中的比例已经接近发达国家水平，因此当务之急是采取有效措施，防治糖尿病及其并发症给患者带来的危害，减轻患者和社会的经济负担。

所以，对于中国的糖尿病患者和医生，ADVANCE 高血压分支的研究结果意义重大。根据ADVANCE结果推算，治疗66例糖尿病患者5年，可预防1例重要血管事件，治疗79例可预防1例死亡，治疗75例可预防1例冠心病事件，治疗20例糖尿病预防1例肾脏病事件。如果每100万2型糖尿病患者，加服百普乐5年，可避免15000例血管事件，13300例冠状动脉事件，50000例肾脏事件和减少13000例死亡。这个结果无论对糖尿病患者，还是医生都是一个喜讯。患者病痛减轻，远期并发症得到预防，长期医疗费用降低，医生在诊治糖尿病上也更有信心，更加有的放矢。

ADVANCE研究中国区协作中心负责人、世界高血压联盟主席刘力生教授在提到该研究对中国的意义时表示：ADVANCE研究对试验结果是否存在种族差异进行了验证，目前尚未发现有种族差异。相对中国患者来说，ADVANCE研究更有意义，因为1/3的入选患者来自中国，是中国参与人数最多的国际大型临床试验，这使得研究结果对中国患者的适用性更强。该研究结果可成为中国医生的参考依据。对糖尿病人而言，一般来说降压达标只靠一种药物是不可行的。11,140例患者的研究结果已经证实：研究中选用的复方制剂百普乐能减少心血管死亡率、冠心病死亡率等结果，因此，要把血压降得更低，应先采用该复方制剂，以节省临床医生联合用药的尝试时间。

上海市高血压研究所张维忠教授在解读ADVANCE研究意义时认为：“ADVANCE研究结果具有三个重要意义：一是拓展了在2型糖尿病患者中需实施降压治疗的人群范围；二是提示了对2型糖尿病患者预后还有潜在的改善空间; 三是在2型糖尿病已有治疗条件下，树立了简化的降压治疗策略模板”。

ADVANCE研究得到了法国施维雅药厂的大力支持，其中使用的降压药物百普乐已于2006年4月在我国上市，其国际临床研究始于1992年,目前已积累了大量循证医学证据。注重药物研发是法国施维雅药厂取得辉煌成就的重要原因之一。施维雅药厂每年将总营业额的25%作为科研经费，从而不断研制生产出多种疗效出色、副作用少的新型药物。

参考文献
1．吴先萍，杨晓妍，张宁梅等，我国人群2型糖尿病流行病学研究现状，预防医学情报杂志，2002，l8（5），413～416
2．张震巍，陈洁，唐智柳等，中国糖尿病直接卫生费用研究，中国卫生资源，2007，10（3），162～1

图1 与常规治疗组相比，百普乐组总死亡率下降14%。

图2 与常规治疗组相比，心血管死亡率下降18%

图3 与常规治疗组相比，主要终点（严重大血管或微血管事件）减少9%

图4 我国3次较大规模的2型糖尿病流行病学调查情况

4．1 ICD二级预防临床试验
4．1．1 AVID(Antiarrhythmiaes Versus Implantab]e Defibrillator
Tria1)试验抗心律失常药物与埋置除颤器比较试验，是第
一个大规模前瞻性随机试验。AVID是一个多中心的、随机
的比较两种治疗策略对患者的效果，这些患者或是致命的
vF复苏者，或是持续性、rT伴有晕厥，或是持续性、rT而
LVEF<~O．40且有提示严重血流动力学障碍的症状(近似晕
厥、充血性心力衰竭和心绞痛)。对于进行过血管重建术的
患者，LVEF必须≤0．40，方有资格进入研究。两组病人采用
的是随机分别接受胺碘酮(或索他洛尔)和ICD治疗。主要
终点为总死亡率，次要终点为费用与生活质量。
1993年6月1日试验开始，到1997年4月7日提前终
止，共1016名患者参加此项试验。与抗心律失常药物组
(122例死亡)相比，ICD组的死亡病例较少(80例死亡)。在
平均随访l8．2±12．2个月中，未校正的病死率(95％的可信
限)在ICD组为l5．8％ ±3．2％；在抗心律失常药物组为24．
0％ ±3．7％。ICD组在1，2，3年病死率均降低(95％的可信
限)分别为39％ ±2(】％，27％ ±21％和3l％ ±21％。本研究
强有力地支持ICD的治疗效果优于抗心律失常药物。对于
有症状的持续性、rT或VF引起的血流动力学恶化复苏的患
者，ICD在延长生存上优于抗心律失常药物。对于这些患
者，ICD应作为第一线治疗。
4．1．2 CASH试验(Cardiac Arrest Study Hamburg) 汉堡心脏
骤停试验，是一个在德国进行的、随机的前瞻性多中心试验。
比较由于持续性、rT导致心脏骤停存活者，应用ICD或抗心
律失常药物治疗的效果。病人被随机分为ICD治疗组和抗
心律失常药物治疗组，抗心律失常药物组又随机分为美多心
安、普罗帕酮和胺碘酮组。研究的初始终点为所有原因所致
的死亡，二级终点为猝死和再次发生心脏骤停
共有346例心脏骤停存活者进入研究。其中接受ICD
治疗者99例，胺碘酮(300 me,／d)治疗者92例，普罗帕酮治疗
(600me／d)者58例，美多心安治疗(10ome／a)者97例。普罗
帕酮治疗组于1992年终止试验，因为这个组病死率高于ICD
治疗组(29％ VS 12％ ，P=0．012)。最终结果于2000年底发
表。在平均随访57个月中，ICD治疗组总病死率低于抗心
律失常药物治疗组，ICD组与抗心律失常药物组相比，第1～
9年降低的总病死率分别为41．9％ ，39、3％ ，28．4％ ，27．7％，
22．8％ ，11．4％，9．1％，10．6％和24．7％。平均降低23％(未
达到统计学差异)。ICD治疗组患者在头5年受益更加明
显。美多心安组与胺碘酮组之间病死率无明显差别。
4、1．3 CIDS试验(Canadian Imp]antab]e Defibrillator Stuay)
加拿大埋置除颤器研究，为前瞻性多中心研究，比较ICD与
胺碘酮治疗效果。病人入选标准：①VF或医院外心脏骤停
的幸存者；②持续性、rT或晕厥，LVEF<0．35；③ 不明原因的
晕厥，心电生理检查可诱发出持续性VT。
符合要求的患者被随机分为两组，一组接受ICD治疗，
另一组接受胺碘酮治疗。659例患者进入随机分组，平均随
访5年。最终结果于2000年发表。结果显示ICD组与胺碘
酮治疗组相比，可降低总病死率20％，降低心律失常病死率
33％，但未达到统计学差异。
4．2 ICD一级预防临床试验
4．2．1 CABG-Patch试验(Coronary Artery Bypass Graft Patch
Tria1) ICD预防性治疗冠状动脉搭桥术后室性心律失常高
危患者试验，试验目的为评估ICD对于冠状动脉搭桥术后左
心功能不良、信号叠加心电图(SA—ECG)异常的室性心律失
常高危患者的预防性治疗效果。共有37个医学中心参加试
验，其中35个在美国，2个在德国。1990年8月开始预试验，
1993年正式试验开始。病人入选标准：① 进行冠状动脉搭桥
手术患者，年龄小于80岁；②LVEF<0．36；③ SA—ECG异常
者。病人根据LVEF分为两个独立的随机组。一组为LVEF
<0．20，另一组LVEF为0．21～0．35。每一组病人被随机分
为ICD组或对照组。ICD组在进行冠状动脉搭桥同时，安置
心外膜ICD系统。试验规定对于无症状的室性心律失常患
者禁止应用抗心律失常药物。病人每三个月随访一次。试
验资料收集截止至1997年4月30日。
共900例患者进入临床试验，ICD组446例、对照组454
例。在随访32±16个月中，ICD治疗组共有101例死亡(7l
例由于心脏原因)，对照组共有95例死亡(72例由于心脏原
因)。两组之间无统计学差异，95％可信限范围0．81～1．42。
其结果说明ICD并不能提高冠状动脉搭桥伴SA—ECG异常的
患者生存率。
4．2．2 MADIT-I试验(Multicenter Automatic Defibrillator Im
plantation Tria1) 多中心安置自动除颤器试验，共有32个医
学中心参加，30个在美国，2个在欧洲。此试验由美国
Guidant／CPI公司提供研究资助，试验于1990年l2月27日开
始。目的是比较心肌梗死后的高危患者预防性安置ICD和
传统药物治疗对病死率影响。病人入选标准：①有0波或酶
升高的心肌梗死三周以上患者，年龄25～80岁之间；②非持
续性、rT发作史(、rT连续3～30个心跳，频率大于120次／
分)，心电图、动态心电图或运动心电图证实；③LVEF~<0．35；
④无冠状动脉搭桥及冠状动脉球囊扩张的指征。病人除外
标准：①具有非急性心肌梗死引起的心脏骤停，持续性VT引
起的晕厥病史；②低血压状态以及过去三周内发生急性心肌
梗死；③过去两个月内曾经作过冠状动脉搭桥手术或在过去
三个月内进行过冠状动脉球囊扩张术。196例患者被随机
分为两组，一组接受ICD治疗，另一组接受传统的药物治疗，
平均随访时间为27个月。试验终点为各种原因引起的死
亡，资料收集时间截至1996年3月24日。
进入ICD治疗组有95例、传统治疗组101例，两组之间
临床情况无明显区别。在平均随访27个月中，共有54例患
者死亡，药物治疗组总死亡率39％ ，而ICD治疗组总死亡率
为16％，比药物组降低54％。心肌梗死后高危患者应用ICD
预防性治疗，与传统的药物治疗相比，可显著降低病死率。
4．2．3 MADIT-Ⅱ试验在MADIT-I研究获得良好结果基
础上，于1997年7月(实际是1998年1月)开始继续进行
MADIT-Ⅱ试验。它也是一个前瞻性、随机性的多中心研究。
参加的研究单位和入选患者均比MAD1T—I明显增多。有76
个医疗中心(美国71个、欧洲5个)，1 200~．例患者参加。其
主要目的是为了评估心肌梗死后左心室功能减退的高危患
者预防性安置ICD与常规药物相比，是否可降低总的病死
率。入选病人的年龄≥2l岁，LVEF~<0．30，不包括发生于1
个月内的心肌梗死。近2个月进行冠状动脉搭桥术和球囊成
形术以及MAD1T-I的病人。试验分两组，一组为心肌梗死
后通常的药物治疗，另一组为ICD+药物治疗。由于ICD组
较药物组降低30％ 的总病死率。故该试验于2001年11月
提前结束。
4．2．4 SCD-SCD-HEFI"(The Ssudden Cardiac Death in Heart Failure
Tria1) 心力衰竭的SCD试验，是大规模多中心一级预防试
验，由美国150个医疗中心，2 500例患者参加，于1997年开
始，持续至今，尚未结束。病人入选的条件是：3个月以上的
心力衰竭；因缺血性或非缺血的扩张性心肌病引起的心功能
NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级；LVEF=0．35。以下病人被排除之外：
无症状患者，L、rEF≤0．35，NYHA I或Ⅱ级，年龄<l8岁；限
制性或肥厚性心肌病、先天性心脏病、瓣膜病、His束消融后；
5岁以内不明原因晕厥；置入起搏器后，预计在l2个月内将
进行心脏移植；其它危及病人生命的疾病(如癌症、肝衰竭
等)；服用抗心律失常药物或对胺碘酮禁忌。共分为三组：
ICD组、胺碘酮组、安慰剂组，每组约833例，最后的结果是
ICD组、胺碘酮组和安慰剂组比较，哪一个能降低总病死率：
SCD-HEFI"是心力衰竭的一级预防试验，目的是想说明
心功能Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者应用胺碘酮、ICD可否预防
SCD。
4．2．5 MU 试验(Muhicenter Unsustainned Tachycardia Tn
a1) 多中心非持续性心动过速试验，共85个医疗中心(美
国、加拿大)参加，均为冠心病伴无症状的非持续性vT患者，
LVEF≤0．40。时间为1990年11月～1996年l0月。共有
2 202例患者进入试验，最后有704例进入随机分组，351例接
受电生理指导下的抗心律失常治疗。其中，158例(45％)采
用抗心律失常药物(I类药26％ 、胺碘酮10％ 、索他洛尔9％)
治疗。l6l例接受ICD治疗(46％)。平均随访39个月，5年
总病死率药物组为55％、ICD组为24％。心脏骤停或心律失
常致死的5年病死率，前者37％、后者9％(P<0．001)：
冠心病无症状的非持续性VT，LVEF<~0．40，电生理检查
可诱发持续性VT患者，ICD可明显降低心脏骤停幸存者或
心律失常病死率及总病死率；电生理指导的抗心律失常药
物，不能改善生存率。

AFFIRM（the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，AFFIRM）1997-2002 美国加拿大
【入选】阵发或持续性心房颤动，同时具有1个或多个脑卒中或死亡的高危因素（年龄≥65、高血压、糖尿病、左室功能减低（左房>50射血<40）、充血性心力衰竭或脑卒中/TIA史）。
【方法】4060病例，随机分两组：控制心室率并抗凝；复律并抗凝。
【终点】主要终点总死亡率，次要终点死亡，致残性脑卒中，大出血或心脏骤停。
【结果】主要终点和次要终点两组均无统计学差异；抗凝重要。

SCD-HeFT The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial 1997-2004美国
【入选】缺血性或非缺血性心肌病；EF<35；NYHA 2或3级；合适的ACE抑制剂；无持续性VT/VF史
【方法】2521，安慰剂和标准治疗组；胺碘酮和标准治疗组；ICD和标准治疗组
【终点】所有原因死亡；生活质量；费用-收益；患病率；心律失常发作
【结果】ICD组的所有原因5年死亡率降低了23%。胺碘酮组与安慰剂组相比，即使在服用b受体阻滞剂亚组中也未见得益。