儿科临床场景导读
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儿科临床场景导读
封志纯 兰和魁 主编
2004年9月
编著者名单
主编 封志纯 兰和魁
副主编 王 斌 黄 震 朱为国 李 宏 常 平
编者 （按笔画排序）
丁冬梅 方素珍 王 斌 巨 容 兰和魁
李 宏 朱为国 杨 军 周细中 祝火盛
封志纯 钱淑鸯 陶少华 黄 震
目 录
第一章 新生儿黄疸 • • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • • 3
第二章 新生儿惊厥 • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • • 14
第三章 新生儿反应低下 • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • 27
第四章 新生儿呼吸困难 • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • 37
第五章 生长发育障碍 • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • •63
第六章 咳嗽与呼吸困难 • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • 73
第七章 发热 • • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • ••••••••85
第八章 腹泻 ••••••• • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • •96
第九章 青紫 ••• • • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • •106
第十章 心脏杂音 • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • 123
第十一章 惊厥• • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • •155
第十二章 小儿精神运动发育迟缓• • • • • • • ••••• • • • • •162
第十三章 小儿贫血• • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • •166
第十四章 出血性疾病• • • • • • ••••• • • • • • • • • • • 179
第十五章 蛋白尿、血尿• • • • • • • ••••• • • • • • • • • • 196
第一章 新生儿黄疸
典型病例
主诉：全身皮肤黄染3周，加重1天伴抽搐1次。
病史：患儿第一胎第一产，胎龄35周，无何明显诱因早产，阴道娩出。出生后一般情况良好，体重2000g。出生后一周开始皮肤出现轻度黄染，在当地医院检测胆红素水平“在生理性黄疸”水平，给予口服“鲁米那、茵栀黄”等，病情无好转。近1天家长发现患儿全身皮肤黄染加重，出现发热，最高体温达39℃。今天上午，患儿出现四肢抽动、双眼上翻、口吐白沫，持续30秒到一分钟，可自行缓解，发作后嗜睡。吃奶少，小便深黄，大便颜色黄色。
个人史：出生后母乳喂养，未添加任何辅食。
体格检查：体温36.5℃,脉搏120次/分,呼吸40次/分.体重2000g，头围32cm。前囟平，张力不高。嗜睡，精神反应差。全身皮肤、巩膜中度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。肝肋下2cm，质中等，边缘光滑，脾肋下1.0cm。四肢肌张力偏高，踝阵挛（+）、觅食反射、吸吮反射稍弱。眼底检查未见异常。
实验室检查：血钙1.65mmol/L，血磷1.2mmol/L，碱性磷酸酶145u/L，ALT84U/L,总胆红素265.5μmol/L，其中直胆50.3μmol/L、间胆215.2μmol/L。乙肝两对半HbCAb(+)、HbCAb-IgM(-)、HAV IgM(-)。EB病毒衣壳抗体EBVCA IgA(-)，三次新鲜尿沉渣查找巨细胞病毒包含体（-）。血IgG、IgA、IgM分别为10g/L、0.49g/L、3.22g/L。脑电图正常。头颅CT未见明显异常。血红蛋白79g/L，网织红细胞0.018，白细胞32X109/L，幼稚细胞0.08，单核细胞0.12，异常淋巴细胞0.05~0.06。血培养和骨髓培养阴性。患儿母亲HBsAg(-)、HBcAb IgM(-)、HAVIgM(-)
治疗经过：入院后给予葡萄糖酸钙、维生素D3和止痉剂，24小时后未再发生惊厥发作，无发热。用头孢他定抗感染、输血、能量合剂支持治疗，蓝光照射、口服鲁米那、维生素B2，静滴白蛋白，护肝，补液等处理，入院第3天黄染明显消退，反应好转，四肢肌张力正常，觅食反射、吸吮反射正常引出。
思考题:1.该病例最后诊断是什么?
2.应与哪些疾病相鉴别?应作哪些进一步检查？
3.进一步治疗？
一、概念
黄疸是新生儿期一种常见的临床症状。正常人血清胆红素含量3.4～13.7μmol /L(0.2～0.8mg/dl)，若超过25.7～34.2μmol/L(1.5～2.0mg/dl)即出现黄疸。但新生儿皮肤血管丰富，色泽红润，血清胆红素含量达51.3～68.4μmol/L(3～4mg/dl)时肉眼才能辨出黄疸。年长儿或成人出现黄疸都是病理现象，新生儿则分生理性和病理性两种。凡新生儿黄疸有下列情况之一者，应视为病理性黄疸：①黄疸出现过早：足月儿在生后24小时以内，早产儿在48小时以内出现黄疸；②黄疸程度较重：血清胆红素超过同日龄正常儿平均值,足月儿血清胆红素浓度>220.6μmol/L(12.9mg/dl)早产儿>255μmol/L(15mg/dl)，或每日上升超过85μmol/L(5mg/dl);③黄疸持续时间过长（足月儿超过2周以上，早产儿超过3周），或黄疸退后复现者；④黄疸伴有其它临床症状，或血清结合胆红素大于25.7μmol/L(1.5mg/dl)。
二、新生儿胆红素代谢的特点
(一）胆红素产生相对过多 胎儿在宫内低氧环境中生活，红细胞数相对地较多，若出生时延迟结扎脐带或助产人员有意从脐带向新生儿挤血，则红细胞数量更多。胎儿红细胞寿命较短（70～100天），故产生胆红素的量亦多。出生后开始用肺呼吸，血氧分压升高，过多的红细胞迅速破坏，使血中非结合胆红素增加更多。成人每日生成胆红素约65.0μmol/L(3.8mg/kg)，新生儿每日生成胆红素约为145.4μmol/L(8.5mg/kg)相当于成人的2倍，因此新生儿肝脏代谢胆红素的负荷大于成人。
(二）胆红素与白蛋白联结运送的能力不足 新生儿出生后的短暂阶段，有轻重不等的酸中毒，影响胆红素与白蛋白联结的数量。早产儿血中白蛋白偏低，更使胆红素的联结运送延缓。
（三）肝细胞摄取非结合胆红素的能力差 新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白及Z蛋白（只有成人的5～20%），在生后第5日才逐渐合成。这两种蛋白具有摄取非结合胆红素，亦转运至滑面内质网进行代谢的功能，由于Y、Z蛋白的合成不足，影响了肝细胞对非结合胆红素的摄取。
（四）肝脏系统发育不成熟 新生儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶和尿嘧啶核苷二磷酸糖脱氢酶（UDPG脱氢酶）不足或受抑制，不能将非结合胆红素转变为结合胆红素，以至非结合胆红素潴留血中而发生黄疸。此类酶在生后1周左右才开始增多，早产儿更晚。
（五）肠肝循环的特殊性 新生儿生后头几天，肠道内正常菌群尚未建立，因此随胆汁进入肠道的结合胆红素不能被还原为粪胆元；另方面新生儿肠道中有较多β-葡萄糖醛酸苷酶，能将结合胆红素水解为非结合胆红素，后者被肠粘膜吸收，经门静脉返回至肝脏，这是新生儿肠一肝循环的特点。其结果是使肝脏代谢胆红素的负担增加，而致非结合胆红素潴留血中。
生理性黄疸
大部分新生儿在生后2～14天内皮肤或/和粘膜出现黄染，单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致，全身情况良好，无其他病态，肝功能正常，持续约一周消退者，称为生理性黄疸。足月儿血清胆红素不超过220.6μmol/L(12.9mg/dl)，早产儿不超过255μmol/L(15mg/dl)。
(一）临床表现
生理性黄疸大多在生后2～3日出生，第4～6日最明显，足月儿多在生后7～10日内消退，早产儿可延迟至第3～4周消退。黄疸先见于面、颈，然后可遍及躯干及四肢，一般稍呈黄色，巩膜可有轻度黄染，但手心足底不黄。除黄疸外，小儿全身健康情况良好，不伴有其他临床症状，大小便颜色正常。
（二）实验室检查
正常新生儿脐血胆红素最高约51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右达高峰，一般不超过171～205μmol/L（10～12mg/dl），早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐渐恢复。尿中胆红素阴性，粪内胆色素增多。
（三）延迟消退的常见原因和处理
生理性黄疸产生的原因是多方面的，综合性的，因此其严重程度和消退时间常受下列因素的影响。
1．母亲产前用药：如给母亲产前应用了大量催产素或维生素K等。
2．产程中有窒息、缺氧：由于呼吸困难、缺氧，一方面加重了酸中毒，另方面抑制了葡萄糖醛酸转移酶的活力，影响了胆红素的代谢进程；
3．分娩时损伤出血，使胆红素产生增加；
4．产后受冻、饥饿：此时体内游离脂肪酸等有机阴离子增多，与胆红素竞争与白蛋白结合，而使胆红素游离血中，延迟喂养，胎粪排出延迟，可增加肠一肝循环，使血中非结合胆红素增加。
为了预防新生儿发生高胆红素血症，孕母产前用药要慎重，能不用的药物尽量不用；分娩过程中严密监护，以免胎儿发生窒息和产伤；生后注意保持新生儿体温，适当提早喂养。若已发生新生儿高胆红素血症，除病因治疗外，可应用光疗、血浆或白蛋白等治疗。
病理性黄疸
一、分类 新生儿病理性黄疸分类与儿童和成人相同。按其发病机理可分为红细胞破坏增多（溶血性、肝前性）、肝脏胆红素代谢功能低下（肝细胞性）和胆汁排除障碍（梗阻性、肝后性）三大类。按实验室测定总胆红素和结合胆红素浓度的增高程度可分为高未结合胆红素血症和高结合胆红素血症，如两者同时存在则称混合性高胆红素血症。
二、病因
（一）胆红素生成过多 由于红细胞破坏增多，胆红素生成过多，引起结合胆红素增高。
1.同族免疫性溶血 如Rh血型不合、ABO血型不合。
2.红细胞酶的缺陷 如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷。由于红细胞酶的缺陷影响红细胞的正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，易于在网状内皮系统滞留破坏。
3.红细胞形态异常 如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症。由于细胞膜结构异常使红细胞过早的被脾脏破坏。
4.血红蛋白病 如a-地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon，均可在新生儿期出现贫血和溶血。
5.红细胞增多症 如母-胎、胎-胎之间输血，脐带延迟节扎，宫内发育迟缓，糖尿病母亲的婴儿等，可致红细胞增多，破坏也增多。
6.体内出血 如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血等引起血管外溶血，黄疸加重。
7.感染 细菌和病毒感染皆可致溶血。如败血症、肺炎等。
8.肝肠循环增多 如先天性肠道闭锁，幽门肥大、巨结肠等均可使胎粪排泄延迟，增加胆红素的吸收。
9.维生素E缺乏和低锌血症 因细胞膜结构缺陷，可致溶血，使黄疸加重。
10.药物 如磺胺、呋喃坦啶、水杨酸盐、VitK3等具有氧化作用的药物，可使有G-6-PD缺陷的新生儿诱发溶血。
（二）肝细胞摄取和结合胆红素能力低下由于肝细胞摄取和结合胆红素能力低下，引起未结合胆红素增高。
1.围产缺氧 包括宫内窒息和生后窒息、心力衰竭等
2.感染 感染因素除可致溶血外，同时可抑制肝酶活力，致使肝脏形成结合胆红素的能力减低。
3.先天性非溶血性高胆红素血症 如先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症。
4.家族性暂时性新生儿高胆红素血症
5.药物 某些药物如磺胺、呋喃坦啶、水杨酸盐、VitK3等与胆红素竞争和Y、Z蛋白的结合点，使游离型的未结合胆红素增高。
6.其他 甲状腺功能低下、先天愚型常伴有血胆红素升高或生理性黄疸延迟消退。
（三）胆红素排泄异常 肝细胞排泄障碍或胆管受阻，可发生胆汁淤积性黄疸而致高结合胆红素血症。
1.肝细胞对胆红素排泄功能障碍
（1）新生儿肝炎：多数有病毒引起。（2）先天性代谢缺陷病：如a1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症等。（3）先天性代谢缺陷病：如脑肝肾综合症、家族性进行性胆汁郁积等。
2.胆管排泄胆红素障碍
（1）先天性胆道闭锁；（2）先天性胆总管囊肿；（3）胆汁粘稠综合症：可由于新生儿溶血性疾病、新生儿肝炎等原因引起。（4）其他：肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等。
三、新生儿期黄疸的诊断与鉴别诊断
黄疸在整个新生儿期都是一个值得重视的症状，由于其产生的原因，机制是多方面的，如何做好诊断和鉴别诊断应从以下方面着手：①要详细询问病史和体格检查；②选择适当的实验室检查；③有适应症者进行肝活体组织检查和④影像诊断。其病因见图1-1。
1.病史 要仔细询问病史，询问母亲妊娠史，胎次，有无流产、死胎，临产前有无感染和胎膜早破史，分娩过程、用药史，有无接触过樟脑丸，家族史中有无患同样疾病的畸形史。对婴儿需注意喂养方式、尿和大便等消化道症状。
（1）生后24小时出现黄疸，应考虑新生儿Rh或ABO溶血病和宫内感染。
（2）黄疸出现在第2-3天，多为生理性黄疸，如黄疸深、持续时间长、应考虑病理性黄疸的可能性。
（3）黄疸出现或明显加深在第4-5天以后，应多怀疑败血症，出生前或后的病毒感染。
（4）生理性黄疸期已过，若黄疸持续加深，应考虑母乳性黄疸、感染性疾病等，如尿黄、大便发白应考虑胆道闭锁或狭窄、新生儿肝炎和由于各种原因引起溶血后阶段所发生的胆汁淤积综合症.
2.体格检查 首先观察黄疸的分布情况，便于估计黄疸的程度，一般生理性黄疸主要表现在面部和躯干部，若四肢及手、足心均有黄疸，常表现其血清胆红素已超过255μmol/L(15mg/dl)，为病理性。如黄疸的颜色较鲜明有光泽呈桔黄或金黄色，偶伴有苍白，应考虑以未结合胆红素为主的黄疸，若黄疸夹有暗绿色，应考虑结合胆红素的增高。
应检查患儿有无贫血，皮肤有无出血点，肝辟是否肿大，全身有无水肿；尚应注意有无神经系统症状，特别对重度黄疸患儿，如神萎或激惹，肌张力减低或增高、吸吮反射的强弱，有无凝视等。
3.实验室检查 关于溶血和肝功能检查有许多种.
(1)一般实验室检查:①红细胞及血红蛋白电泳;②网织红细胞;③有核红细胞;④血型(ABO和RH系统);⑤红细胞脆性试验; ⑥尿三胆检查;⑦高铁血红蛋白还原率:正常>0.75。
（2）血清特异性血型抗体检查是诊断新生儿溶血病的主要依据。
（3）肝功能检查：①总胆红素和结合胆红素;②转氨酶;③碱性磷酸酶;④血浆蛋白和凝血酶原;⑤甲胎蛋白（AFP）。
4.肝活组织检查 对某些肝脏疾病有较大诊断价值。
5.影像诊断：（1）超声：在胆道系统疾病时可显示病变情况。（2）核同位素扫瞄：可精确估计肝脏大小和血管畸形，婴儿阻塞性黄疸如肝外胆道畸形。（3）计算机断层摄影（CT）：对肝胆系统中的胆囊扩张、囊行畸形、肝脏肿瘤手术前准备。
表1-1 新生儿期黄疸的鉴别诊断
病 名 黄 疸
开始时间 黄 疸
持续时间 血清胆红素 黄疸类型 临 床 特 征
生 理 性
黄 疸 生后2-3天 约1周 非结合胆红素升高为主 溶血性及肝细胞性 无临床症状
新 生 儿
溶 血 症 生后24小时
内或第二天 一个月
或更长 非结合胆红素升高为主
溶血性 贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病
母 乳 性
黄 疸 生后4～7天 2个月
左右 非结合胆红素升高为主 无临床症状
新 生 儿
败 血 症 生后3～4天
或更晚 1-2周
或更长 早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主 溶血性,晚期并肝细胞性 感染中毒症状
G - 6 -
PD 缺 乏 生后2-4天 12周或
更长 非结合胆红素增高为主 溶血性 贫血，常有发病诱因
新 生 儿
肝 炎 生后数日～
数周 4周或
更长 结合胆红素增高为主 阻塞性及肝细胞性 黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄
先 天 性
胆道梗阻 生后1～3周 持续升
高不退 结合胆红素增高 阻塞性及肝细胞性 早期一般情况良好晚期发生胆汁性肝硬化
四、主要疾病
新生儿肝炎
为起病于新生儿期的一组临床症候群，主要表现为阻塞性黄疸、肝脏肿大及肝功能损害，由于病因较多，对每一病例的确切原因难以确定，故常称为新生儿肝炎综合征（Neonatal Hepatitis Syndrome）。
（一）病因
主要由病毒引起，如乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒及肠道病毒等。弓形体原虫、李司忒菌、梅毒等，亦是本病的病因之一。
（二）病理
虽病因繁多，但病理改变却是基本相似，轻者小叶结构正常，有点状坏死，少量的巨细胞变性，轻度郁胆，无小胆管增生，柯氏细胞增生稍活跃，肝间质和门脉区有炎症细胞侵润。重症者肝小叶结构紊乱，甚至有塌陷，呈片状坏死，巨细胞变严重，可看到肝细胞的再生现象，郁胆明显，小胆管增生不多，肝间质细胞增生活跃，炎症细胞侵润较多，汇管区尤甚，病程久者则门脉周围纤维化。
（三）临床特点
起病较缓。常在生后数天至数周内出现黄疸，持续时间较长，可伴有食欲下降、恶心、呕吐、消化不良、体重不增等症状。大便颜色变浅，严重时可呈灰白色，但有时浅、时深的动态变化。尿色深黄。肝脏轻度至中度肿大，质稍硬。少数脾脏亦大。中毒性肝炎常有感染病灶和全身中毒症状。风疹病毒、巨细胞病毒引起的肝炎，常伴有先天畸形或宫内生长障碍。
实验室检查血清转氨酶增高，胆红素增高，以结合胆红素增高为主，絮状浊度试验早期变化不明显。甲胎蛋白阳性。尿胆元阳性，尿胆红素根据胆管阻塞程度可呈阳性或阴性反应。采血检查乙型肝炎病毒表面抗原，收集婴儿尿液或母宫颈刮片找巨细胞包涵体等可作病因诊断。
（四）治疗
以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒性的药物。黄疸严重者可试用强的松（2mg/kg/日）抗炎，以减轻胆管梗阻，通常用药4～8周，需注意预防其他感染。一般病例可用中药清热、利湿、退黄，如茵陈蒿汤等。病因明确者，针对病因治疗。
先天性胆道闭锁
（一）病因
病因不明。一般认为与宫内病毒感染，肝内肝小管炎症继发梗阻及先天性胆道发育畸形有关。肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。
（二）临床特点
常在生后1～3周出现黄疸，持续不退，并进行性加重。胎粪可呈墨绿色，但生后不久即排灰白色便。严重病例由于肠粘膜上皮细胞可渗出胆红素，而使灰白色粪便外表染成浅黄色。肝脏进行性肿大，逐渐变硬。多数有脾肿大，晚期发生腹水。早期病儿食欲尚可，营养状况大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，性质逐渐虚弱，可发维生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝偻病及出血倾向。
实验室检查，血清结合胆红素及碱性磷酸酶持续增高。早期肝功能正常，晚期有异常改变。尿胆红素阳性，尿胆元阴性。有条件可做核素99m锝—IDA（乙酰苯胺亚胺二醋酸）显像，静注示踪剂6小时内，肠道不出现放射性浓集，支持本病诊断。
（三）治疗
先天性胆道闭锁应争取在生后3个月内进行手术治疗。目前手术成功率最高的是肝门空肠吻合术。但手术的可能性及效果视畸形类型而异，肝内梗阻者手术困难。
新生儿溶血症
新生儿溶血症（Hemolytic disease of newborn）是指因母、婴血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我国以ABO血型不合者占多数，Rh血型不合者较少，其他如MN、Kell血型系统等少见。
（一）病因
当胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时，进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。
在ABO系统中，因O型人具有抗A或抗BigG的人数比A型及B型的人数多：A抗原较B抗原的抗原性强，故母O型，胎儿A型者得病机会多。ABO溶血症可发生在第一胎，与母体曾受自然界中类似A、B物质的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗体有关。Rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，若在分娩时胎儿红细胞才进入母体，则除有输血史者，罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为Rh阳性，故Rh溶血症在我国少见。
（二）临床表现
本病症状之轻重差异很大，一般ABO血型不合者症状较Rh血型不合者轻。病儿常于生后24小时以内或第二天出现黄疸，并迅速加重。随黄疸加深可出现贫血、肝脾肿大，严重者发生胆红素脑病。Rh不合大量溶血者，出生时已有严重贫血，可导致心力衰竭、全身水肿、甚至死胎。
（三）诊断
根据生后24小时内迅速出现黄疸及溶血性贫血的临床特点，结合母、婴血型鉴定及特异性抗体检查，即可明确诊断。血清学检查项目及其临床意义见表
表1-2 新生儿溶血症血清学检查项目及临床意义
血 型 新生儿血清学检查结果 产妇血清学检查 临床意义
母 婴 直接抗人
球蛋白试验 间接抗人
球蛋白试验 释放试验 游离抗体
检查
O A 改良法+ 释放IgG抗A IgG抗A+ ABO溶血症(抗A)
O B 改良法+ 释放IgG抗B IgG抗B+ ABO溶血症(抗B)
Rh
- Rh
+ +
+
+ 抗D抗体+
抗E抗体+
抗C抗体+ 有抗D不完全抗体
有抗E不完全抗体
有抗C不完全抗体 Rh溶血症(抗D)
Rh溶血症(抗E)
Rh溶血症(抗C)
（四）治疗
应根据病情轻重采取综合措施以降低血清胆红素浓度及纠正贫血。一般采用药物治疗及光疗，必要时换血输血。
1．药物治疗
主要目的是降低血清非结合胆红素，预防胆红素脑病。中西药可联合应用。
⑴西药
①血浆或白蛋白 供给与胆红素联结的白蛋白，可使游离的非结合胆红素减少，预防胆红素脑病。血浆25ml/次静脉注射（100ml血浆含白蛋白3g，1g白蛋白可联结非结合胆红素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖10～20ml静脉滴注，每天1～2次。
②肾上腺皮质激素 能阻止抗原与抗体反应，减少溶血；并有促进肝细胞葡萄糖醛酸转移酶对胆红素的结合能力。强的松每日1～2mg/kg分三次口服，或氢化考地松每日6～8mg/kg或地塞米松每日1～2mg加10%葡萄糖100～150ml静脉滴注。疑有感染者在有效抗感染药物控制下慎用。
③酶诱导剂 能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低血清非结合胆红素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白，促进肝细胞对胆红素的摄取。苯巴比妥每日5～8mg/kg，尼可杀米每日100mg/kg，皆分3次口服。因需用药2～3天才出现疗效，故要及早用药。两药同用可提高疗效。
④葡萄糖及硷性溶液 葡萄糖可供给患儿热量，营养心、肝、脑等重要器官，减少代谢性酸中毒。酸中毒时，血脑屏障开放，可使胆红素进入脑组织的量增加，尚应及时输给硷性溶液纠正酸中毒，预防胆红素脑病。
⑵中药
中药可以退黄，体外试验有抑制免疫反应的作用。常用的方剂有：①三黄汤黄芩4.5g，黄连1.5g，制大黄3g。②茵陈蒿汤 茵陈1.5g，栀子9g，制大黄3g，甘草1.5g。③消黄利胆冲剂茵陈9g，桅子3g，大黄3g，茅根10g，金钱草6g，茯苓6g。以上三方可选其中之一，每日服1剂，分次在喂奶前服。亦有制成静脉输入剂应用，其疗效较口服为快。
2．光疗
⑴光疗原理 胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物（光－氧化胆红素，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外，从而降低血清非结合胆红素浓度。胆红素的吸收光带是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波长时光分解作用最强，蓝色荧光波长主峰在425～475毫微米之间，故多采用蓝色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿光退黄效果胜于蓝光者。
⑵光疗方法及注意事项 让患儿裸体睡于蓝光箱中央，光源距婴儿体表50cm，两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖。箱周温度应保持在30～32℃，每小时测肛温1次，使体温保持在36.5～37.2℃之间。光照时间根据病因、病情轻重和血清胆红素浓度减退的程度来定，可连续照射24～72小时。
光疗对结合胆红素的作用很弱。当血清结合胆红素 >64.8μmol/l (4mg/dl)、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜色，即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。
3．换血输血
⑴换血目的 换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。
⑵换血指征 ①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白< 120g/L。②脐血胆红素 > 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小时达102.6μmol/L(6mg/dl)，12小时达205.2μmol/l (13mg/dl)；③生后胆红素已达307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早产儿胆红素达273.6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期胆红素脑病症状者。
⑶血清选择 ABO溶血症用AB型血浆，加O型红细胞混合后的血。Rh溶血症应有ABO同型（或O型），Rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。
⑷换血量及速度 常用的换血量为85ml/kg，约为婴儿全血的2倍。每次抽出和注入的血量为10～20ml，病情重、体重轻者抽注10ml。速度要均匀，约每分钟10ml。换血后可作光疗。以减少或避免再次换血。
换血操作较复杂，易发生感染、血容量改变及电解质紊乱等并发症，所以必须谨慎从事。
生后2个月内，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白< 70g/L，可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。
母乳性黄疸
（一）病因
由于母乳中含有较多脂肪酶及β葡萄糖醛酰苷酶，前者使乳中未饱和脂肪酸增多，从而抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性；后者能分解胆红素葡萄糖醛酸酯的酯键，使结合胆红素又转化为非结合胆红素，而易在小肠被重吸收，从而增加了肠－肝循环，结果血中非结合胆红素增加而出现黄疸。
（二）临床特点
母乳喂养的婴儿，在生后4～7天出现黄疸，2～4周达高峰（血清胆红素可超过256.6～342.0μmol/L），一般状况良好无溶血或贫血表现。黄疸一般持续3～4周，第2个月逐渐消退，少数可延至10周才退尽。黄疸期间若停喂母乳3～4天，黄疸明显减轻，胆红素下降≥50%。若再用母乳喂养，黄疸不一定再出现，即使出现亦不会达原有程度。
（三）治疗
因本病血清胆红素很少升高达足以产生神经毒性的水平，故一般不必停喂母乳。若血清胆红素> 256.6μmol/L时，应停止母乳喂养2～4天，改用人工喂养。在暂停母乳期间，应将母亲乳汁吸出，以维持乳汁分泌，保证以后继续母乳喂养。
为减少肠壁吸收非结合胆红素，可口服10%活性炭溶液5ml，每小时1次；琼脂125～250mg/次，每天4～6次。
新生儿胆红素脑病
新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，称胆红素脑病。过去称核黄疸。
一、影响发病的有关因素
（一）血脑屏障的完整性 血脑屏障正常时，可限制胆红素进入中枢神经系统，对脑组织具有保护作用。当新生儿窒息、缺氧、感染、酸中毒、饥饿、低血糖、早产及应用某些药物时，可使血脑屏障开放或通透性增加，非结合胆红素得以进入脑组织而发生胆红素脑病。
（二）血中游离胆红素的浓度 游离胆红素是指尚未与白蛋白联结的、呈游离状态的非结合胆红素。非结合胆红素浓度越高，游离胆红素越多，超过一定限量（307.8～342.0μmol/L被视为“临界浓度”，早产儿更低），即可通过血脑屏障进入脑细胞。另方面，当血浆白蛋白含量过低、酸中毒时胆红素与白蛋白的联结量减少、以及存在与胆红素竞争夺取白蛋白上联结位点的物质（如脂肪酸、水杨酸盐、磺胺类、新型青霉素Ⅱ和先锋霉素等药物）时，均可使血中游离胆红素浓度增高而发生胆红素脑病。
二、临床表现
本病临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。
（一）警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显加深。历时12～24小时。
（二）痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24小时。
（三）恢复期 大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。
（四）后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。
三、预防和治疗
对新生儿高胆红素血症，必须及早采取综合措施，以防止其发展为胆红素脑病。如注意保暖、纠正缺氧及酸中毒、供给足够的营养。避免输注高渗药物、不使用能引起溶血或抑制肝酶的药物等。在警告期根据病情及时采用换血、光疗、输注白蛋白等各种措施，尽快降低血中胆红素浓度。
病例分析:
1． 新生儿，早产；
该患儿早产，体重较低，出生时可以诊断为早产儿、低出生体重儿。头围较小，显示宫内发育不良。这类患儿的免疫功能低下。
2． 黄疸，出现比较晚，持续时间长；直胆高，大便灰色，肝功能轻度异常；
该患儿的黄疸从总胆红素指标上看，并不高。但是出现时间比较晚，直接胆红素高，黄疸持续时间长。这些因素可以支持病理性黄疸的诊断。
新生儿黄疸同样可以分肝前性、肝性、肝后性，原因各异。肝前性黄疸在新生儿常见于红细胞破坏以及血肿的吸收，常见疾病有新生儿溶血症（G-6-PD缺乏、母婴血型不合的ABO溶血和Rh溶血）、新生儿颅内出血、新生儿头皮血肿。肝性黄疸缘于肝细胞破坏，功能受损，常因各种微生物感染（甲肝、乙肝、巨细胞病毒肝炎、新生儿败血症）、药物毒副作用等引起，再不能明确病因之前，常诊断婴儿肝炎综合征。肝后性黄疸在新生儿常见于先天性胆道畸形，胆汁不能排出到肠道内。
3． 惊厥；
惊厥的病理生理改变是因为大脑皮层的异常放电，导致控制运动区域放电过程泛化，全身或者多个肌群强直或痉挛性抽动。惊厥病人必定有中枢神经系统的病理生理变化，这种变化有时候在影像学上不一定有明显改变，其脑电图改变部分也不明显，或者不能通过一次脑电图检查可以捕捉到异常脑电活动。常见疾病如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、胆红素脑病、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛症。
4． 肺部感染灶；
可由各种各样的病原微生物引起。
5． 淋巴结大、单核细胞字数增高、异常淋巴细胞增高；
常见于病原微生物（尤其是病毒）感染，或者血液淋巴系统疾病（多系恶性疾病）。
病例分析
1． 生理性黄疸？溶血性疾病？
仅就黄疸总数而言，还没有达到病理性黄疸的标准，但我们判断黄疸的性质胆红素值只是一个方面，还要考虑黄疸出现的时间，持续的时间，直接胆红素的值等，此病人出现时间较晚、持续时间长、黄疸加重、直接胆红素高，可以明确诊断为病理性黄疸。
新生儿溶血性疾病一般为急性溶血，具有如下特点：急性中重度贫血、黄疸快速出现、以间接胆红素占绝大部分、临床常见为母婴血型不合和G-6P-D缺乏症。该患儿没有以上特点。
2． 乙肝？
患儿虽然在乙肝标志物检查中出现HbCAb(+)，但其母亲HBsAg(-)、HBcAb IgM(-)、HAVIgM(-)，患儿本人HbCAb-IgM(-)、HAV IgM(-)，不支持患儿目前有肝炎的表现。肝功能的变化应有其他因素引起，从患儿有肺炎体征、浅表淋巴结肿大、淋巴结活检呈非特异性慢性炎症，可以考虑感染因子引起了全身的症状，患儿惊厥也可能由于这个感染因素引起炎症改变所致。
3． 胆红素脑病？
胆红素总数不支持这个诊断。
4． 颅内因素？
该病人曾经出现反复抽搐，肯定存在神经系统的问题。但根据一元论，不能离开病人的全身情况来考虑。因此，这个病人最可得的抽搐原因是和全身的慢性炎症有关系的。
5． 血液、淋巴系统恶性病变？
患儿淋巴结肿大、单核细胞和异型淋巴细胞技术增高可考虑单核细胞增多症。但嗜异凝集试验1:28，EB病毒衣壳抗体EBVCA IgA(-)，异型淋巴细胞计数不超过0.1，出生后7天有黄疸等，这些证据不支持诊断传染性单核细胞增多症。淋巴结活检，不支持恶性病变。
6． 因此，目前该病人的诊断为：病理性黄疸、贫血、婴儿肝炎综合征。需要进一部检查由何种病原体引起，从而针对病因治疗。
进一步检查
在引起新生儿肝炎综合征的病原体中，除了常见的肝炎病毒外，还有我们常说的，有关优生优育的TORCH感染。包括了弓形体（T）、风疹病毒（R）、麻疹病毒（M）、单纯疱疹病毒（H）。追问病史，母亲孕期有饲养宠物猫史，即送患儿及其母亲血清TORCH抗体检查，结果回报：婴儿抗弓形体抗体间接荧光法（+），母亲抗弓形体抗体间接荧光法（+）。
最后诊断
先天性弓形体病。
先天性弓形体病，有功形体感染母亲后感染胎儿。弓形体系一种原虫，猫狗等毛皮动物可做宿主，传染到孕妇后可通过胎盘垂直传播。先天性弓形体病有全身型和系统型，本例多个器官系统受累，显然是全身性感染。发热、惊厥、黄疸、肝大、肝功能异常、肺炎、消化道症状、视网膜脉络膜炎、贫血、类白血病反应均为全身型弓形体病的常见症状。脑部病变主要是脑炎，可遗留严重的神经系统后遗症，即使是亚临床型也可能遗留智能迟缓、惊厥后遗症。
治疗：经典治疗方案是磺胺嘧啶+乙胺嘧啶；有人主张首选复方磺胺甲恶唑。
(王斌 钱淑鸯)
第二章 新生儿惊厥
病例:
主诉：反复抽搐2天。
现病史：患儿,男,4天，患儿系第2胎第2产，其母孕 35+2周，胎膜早破，阴道分娩,出生时Apgar 1分钟评6分，5分钟评9分，羊水清亮。出生体重1880g。生后第２天发现间断性抽搐，表现为四肢阵挛性抽搐,伴口周青紫,持续约1分钟,可自行缓解,反复抽搐2天,无发热,间断有呕吐奶汁,非喷射性,即转入当地儿科给予抗感染、止惊、脱水降颅压、输血浆等治疗两天后，患儿未再明显抽搐，易激惹。吃奶、大小便等一般情况未见明显异常。查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，脑皮质示缺氧缺血性改变，应用营养脑细胞药物等治疗。患儿发病来大小便正常，睡眠可。
体格检查：T36.8℃, P120次／分，Wg1.88Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，反应稍差，哭声稍弱。头颅无畸形，前囟1.5cmX1.5cm，平软，张力不高，腹平软，无肠型及蠕动波，肝脏肋下1cm，质软，缘锐，脾脏肋下未扪及，脊柱、四肢及关节未见畸型，肢体活动可。四肢肌张力增高；吸吮反射、拥抱反射减弱。
辅助检查：三大常规(-)；头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑皮质缺氧缺血性改变。
思考题：1.该病例病史特点是什么？
2.应进一步作哪些检查？诊断?
3.治疗如何？
一、概念
惊厥是新生儿期常见的症状，任何原发于脑或影响中枢神经系统的疾病均可出现惊厥，其发生频率约占5/1000活产儿。新生儿中枢神经系统的异常放电,通常表现为刻板样肌肉活动或自律性改变。伴有直接或间接影响中枢神经系统的疾病,需要立即评估以确定其特别病因和治疗。新生儿惊厥的类型并不有助于区别是局灶性中枢神经系统病变,还是代谢性疾病。大多数新生儿惊厥的典型局灶病变可能与此年龄期髓鞘发育不完善、新生儿大脑皮质的原发性抑制及大脑树突和突触形成不完全有关。
二、病因学
（1）惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起,但这种异常放电可由许多原发性颅内病变(颅内出血，肿瘤，脑膜炎，脑血管意外，脑炎)引起。缺血缺氧引起的惊厥常发生在分娩前、分娩时和分娩后，并常在伴有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生。
（2）继发于全身性或代谢性疾病。①低血糖在糖尿病母亲的新生儿,小于胎龄儿和有缺血缺氧及其他应激的新生儿中常见。但并不是低血糖水平的新生儿都有症状,长期或反复发作低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害。②低血钙和低血糖一样,可以无症状,低血钙常和早产及难产有关.。③低血镁不常见,但当血清镁＜1.4mEq/L时能引起惊厥.低血镁常与低血钙有关。④高钠血症或低钠血症可引起惊厥,口服和静脉输注氯化钠负荷过量可造成高钠血症,过多的经口或静脉输注水分,粪便或尿液中失钠后可引起低钠血症。⑤先天性代谢性疾病,如氨基酸或有机酸代谢障碍可出现新生儿惊厥，近来日益受到重视。
（3）感染可引起惊厥。革兰氏阴性菌常引起新生儿颅内和全身性感染,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,风疹病毒,梅毒螺旋体和弓形虫造成的中枢神系统感染常引起惊厥。
（4）其他原因引起的更难诊断和治疗的惊厥,包括脑室内出血后遗症,产伤,撤药综合征和中枢神经系统畸形。母亲滥用药物(如可卡因,海洛因和地西泮)是越来越多的常见原因,婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥。维生素B6 缺乏或维生素B6 依赖是引起惊厥的罕见病因,但易于治疗。
三、诊断及鉴别诊断要点
（一）新生儿惊厥发作的临床表现常不典型，新生儿惊厥临床可分五种类型：
（1）轻微型 是新生儿惊厥常见的一种发作类型，无肢体强直性和阵挛性抽动，表现为呼吸暂停、眼强直性偏斜、眼睑反复抽动、眨眼、吸吮及咀嚼动作、上肢及下肢表现为游泳及踏板样动作。
（2）多灶性阵挛型 是由一个肢体移向另一个肢体或身体一侧移向另一侧的游走性、阵挛性抽动，有时一个肢体可持续阵挛性抽动很长时间然后出现其他部位抽动。
（3）局灶性阵挛型 常局限于一个肢体或身体一侧阵挛性抽动，一个肢体或一侧面部缓慢阵挛性抽动（1-3次/秒），可播散至同侧其他部位，无意识障碍。
（4）强直型 表现为肢体过度伸展，不对称，可有全身强直伴眼偏斜。
（5）全身性肌阵挛型 此型新生儿少见，上肢和下肢有同步性抽搐动作，常表示有弥漫性脑损伤。
（二）诊断要点
1.病史，家族癫痫史，母亲围产期情况，用药史及母亲有无吸毒等。
2.查判断胎龄、头颅大小、囟门、黄疸、皮疹及神经系统体征。有惊厥的临床表现。
3.实验室检查：应从测定血糖,血钠,血钾,血氯,血CO2 ,血钙和血磷开始评价。应作外周血和脑脊液培养；脑脊液必须通过显微镜检查白细胞,红细胞和微生物,并测定糖和蛋白质的水平。根据临床情况作进一步的代谢性检查(如动脉血pH值,血气,血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定)。头颅X线可发现颅内钙化,免疫抗体检测可诊断先天性感染，脑电图对难以确定是否有惊厥有帮助,对惊厥的治疗和随访有益。正常脑电图或惊厥过程的局灶性异常是预后好的征兆,脑电图显示弥漫性异常则预后不佳,头颅超声或CT可确定颅内出血。
四、治疗方法
1.病因治疗，治疗首先是针对原发病变。
2.目前对惊厥发作的处理原则是：（1）及时控制惊厥发作；（2）及时诊断处理导致惊厥的原发病；（3）按照惊厥性脑损伤发生机制的理论，选择性给予对症保护性措施。
新生儿惊厥的急性处理：
如果有血糖低,应给予25%葡萄糖2ml/kg静注，速度1ml/min；如果有低血钙，给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg(含18mg/kg)(注意：给予葡萄糖酸钙的速度不能超过50mg/min,同时作连续的心电监护),应避免渗出血管外,因为会引起皮肤腐蚀,如果有低血镁,给予50%硫酸镁0.2ml/kg肌注。应用抗生素治疗感染。
确定惊厥原因检查开始后,应立即针对惊厥本身治疗。选用苯巴比妥，给予负荷量20mg/kg静注，如果惊厥未停止,可每15分钟给予5mg/kg直至惊厥停止,或最大用量40mg/kg。维持治疗在12小时后开始，剂量从3~4mg/(kg.d)起,根据临床反应和血清药物浓度,可增加至5mg/(kg.d).当惊厥控制后,苯巴比妥可给予口服,苯巴比妥的有效治疗浓度为15~40μg/ml(65~170μmol/L)。安定作用时间短，不能用于维持治疗。0.1-0.3mg/kg，静注，一次速度不少于3min。苯巴比妥治疗无效可用苯妥英钠,负荷量为20mg/kg,在新生儿唯有用静脉注射才有效,应分成2次(10mg/kg),缓慢静脉注射,以防止低血压和心律紊乱。维持量从5mg/(kg.d)开始,分2次使用。对使用抗惊厥药的婴儿应予以密切观察,药物过量可导致呼吸抑制,而呼吸骤停将比惊厥本身更危险,抗惊厥治疗必须持续至惊厥控制和以后发生惊厥的危险减少为止。
五、主要疾病
新生儿颅内出血
一、病因
一切在产前、产程中和产后引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血，早产儿多见。因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受挤压，亦可造成产伤性颅内出血，足月儿多见。此外，快速输注高渗液体，机械通气不当等可致医源性颅内出血；早产儿因颅骨较软，在使用面罩加压给氧、头皮静脉穿刺或气管插管时常将头部固定于仰卧位，可因此压迫枕骨而造成小脑出血；母有原发性血小板减少性紫癜病史，或孕期使用抗惊厥药（苯妥英钠，苯巴比妥）、抗结核药（利福平）者，亦可引起胎儿或新生儿颅内出血。新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。
二、发病机制
（一）产伤性颅内出血 分娩过程中胎头所受压力过大，局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血；脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。
（二）缺氧缺血性颅内出血 ①缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞；使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。③≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆弱，当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血，脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩做散到白质致脑实质出血，脑室周围静脉系统呈U形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时即易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂；部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。
（三）医源性颅内出血 过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。
三、临床表现
颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，常见者包括：①意识形态改变：如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；③颅内压增高表现：脑性尖叫、前囟隆起，角弓反张，惊厥等；④呼吸改变：增快或缓慢，不规则或呼吸暂停等；⑤肌张力：早期增高，以后减低；⑥瞳孔：不对称，对光反应不良、固定和散大；⑦其他：无原因可解释的黄疸和贫血。各类型颅内出血的特点如下。
（一）硬脑膜下出血 多数为产伤致的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化，呼吸停止死亡；亚急性者，在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。
（二）原发性蛛网膜下腔出血 出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症，少量出血者无症状，大量出血者常于短期内死亡。
（三）脑室周围-脑室内出血 多见于早产儿。根据头颅CT可分为四级：Ⅰ级：脑室管膜下出血；Ⅱ级：脑室内出血，无脑室扩大；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。大部分在出生3天内发病，最常见症状为Moro反射消失，肌张力低下、淡漠及呼吸暂停。小量Ⅰ、Ⅱ级出血可无症状，预后较好；Ⅲ、Ⅳ级出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷，瞳孔固定，对光反应消失，惊厥及去大脑强直状态，血压下降；心动过缓，呼吸停止死亡；部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。
（四）小脑出血 多发生在胎龄＜32周的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停，心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。
四、诊断
病史和临床表现仅能提供诊断线索。脑脊液检查如为均匀血性并发现皱缩红细胞，则有助于诊断，但检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。影象学检查有助确诊，CT和B超扫描可提示出血部位和范围，有助于判断预后。
五、治疗
（一）支持疗法
（二）控制惊厥
（三）降低颅内压 对伴有颅内高压者可使用地塞米松每次0.5~1.0mg/kg，每日2次静脉滴注。如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气时可使用甘露醇，剂量根据病情决定，一般每次0.25-0.5mg/kg，静脉推注。
（四）止血药 可选择使用维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）和立止血等。
（五）脑代谢激活剂 出血停止后可给予胞二磷胆碱静脉滴注，0.1g/次，加入5%~10%葡萄糖液50ml,每日1次，10~14天为1疗程；脑活素2ml，稀释后静滴，每日1次，10~14天为1疗程。恢复期可给脑复康每日0.2g,连续服药3个月。
（六）脑硬膜穿刺 用于硬脑膜下出血患儿，每日1次，每次抽出量不超过15ml。
（七）出血后脑积水 可进行脑室穿刺引流，维持7天后撤除，如头围继续增大，可考虑脑积水分流术。
新生儿低钙血症
一、概念 新生儿低钙血症： 血清总钙低于1.8mmol/L（7.0mg/dl）或游离钙低于0.9mmol/L(3.5mg/dl)即为低钙血症（hypocalcemia）。
二、病因和发病机制
（一）早期低血钙 发生在出生48小时内，常见于：低体重儿，各种难产儿和颅内出血、窒息、RDS、败血症、低血糖等症患儿；或在应用碱性液纠正酸中毒后；或孕妇患有糖尿病、妊娠高血压综合征、产前出血、饮食中钙及维生素D不足和甲状旁腺功能亢进等情况者，其新生婴儿容易发生低血钙。
（二）晚期低血钙 指出生48小时后发生的低血钙，多为足月儿。主要发生于人工喂养儿，因牛乳、黄豆粉制的代乳品和谷类食品中含磷量较高，且牛乳中钙/磷比例低（人乳钙/磷比例为2.25/1；牛乳为1.35/1），不利于钙的吸收，相对高的磷酸盐摄入和新生儿相对低的肾小球清除能力，导致了高磷酸盐血症和低钙血症。此外，母妊娠时维生素D摄人不足、用碳酸氢钠治疗新生儿代谢性酸中毒、或换血时用枸橼酸钠做抗凝剂等均可使游离钙降低。
（三）其他低血钙 常见于维生素D缺乏或先天性甲状旁腺功能低下的婴儿，低血钙持续时间长。
l、母甲状旁腺功能亢进 母血钙增高可造成胎儿高血钙和胎儿甲状旁腺被抑制，其甲状旁腺较正常儿者为大，症状顽固而持久，血磷一般高达2.6mmol/L（8.0mg/dl）或更高，对治疗有拮抗作用；但应用钙剂最终可使抽搐缓解，有时疗程常须持续数周之久，可伴发低镁血症。患儿母亲的病情可以是隐匿的，无临床症状，或是由于婴儿的顽固低钙抽搐而发现母亲的甲状旁腺病变。
2、暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全 是良性自限性疾病，母甲状旁腺功能是正常的。除用钙剂治疗外，还须用适量的维生素D治疗数月。
3、永久性甲状旁腺功能不全 较少见，具有持久的甲状旁腺功能低下和高磷酸盐血症。多出是散发性的，系由于甲状旁腺缺如所引起，为X连锁隐性遗传。常合并胸腺缺如、免疫缺损、小颌畸形和主动脉弓异常，称DiGeorge综合征。
三、临床表现
症状轻重不一。主要是神经、肌肉的兴奋性增高，呈现惊跳、手足搦搐、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变、心率增快和发绀；或因胃肠平滑肌痉挛引起严重呕吐、便血等胃肠症状；最严重的症状是喉痉挛和呼吸暂停。早产儿在出生后较早即出现血钙降低，其降低程度一般与胎龄成反比，但常缺乏体征，这与早产儿血浆蛋白低下、常伴有酸中毒、血清游离钙与总钙比值相对较高等因素有关。发作间期一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛可呈阳性。生后早期发病者血钙低，血磷正常或升高，可伴低血糖；晚期发病者血钙低，血磷高。
四、诊断
对出现惊厥疑诊低钙血症的新生儿应结合病史和血钙、尿钙等检查结果明确诊断。应与新生儿颅内疾病、电解质紊乱、低血糖症等引起的惊厥作鉴别。心电图检查可见QT间期延长，早产儿＞0.2秒，足月儿＞0.19秒提示低钙血症（不表明游离钙降低）。
五、治疗
出现惊厥或其他明显神经肌肉兴奋症状时，应经静脉补充钙剂，可用10％葡萄糖酸钙每次2ml/kg，以5%葡萄糖液稀释一倍缓慢静注（1ml/min），避免注入过快引起循环衰竭和呕吐等毒性反应。必要时可间隔6-8小时再给药一次。元素钙总量为每日25-35mg/kg（10%葡萄糖酸钙含元素钙量为9mg/ml），最大剂量每日50-60mg/kg。在静脉注射钙过程中，必须注意保持心率＞80次/分，否则应暂停，同时应避免药液外溢至血管外引起组织坏死。若症状在短期内不能缓解，应同时给予镇静剂。惊厥停止后改为口服钙维持，可用碳酸钙每日 0.3-0.6g，或葡萄糖酸钙每日 2-3g。对病程较长的低钙血症可口服钙盐2~4周，维持血钙在2-2.3mmol/L（8.0-9.0mg/dl）。调节饮食是重要的，应强调母乳喂养或用钙磷比例适当的配方奶。也可服用10%氢氧化铝3-6ml/次，阻止磷在肠道的吸收；并用口服钙剂治疗，以降低血磷，恢复血钙浓度。
甲状旁腺功能不全患儿需长期口服钙剂治疗，同时用维生素 D2（每日10000- 5000IU）；或二氢速变固醇每日0.05-0.1mg ；或1，25（OH）2D3，每日0.25-0.5μg。治疗过程中应定期监测血钙水平，调整维生素D的剂量。
低钙血症同时伴有低镁血症（血镁＜0.6mmol/L＝者，惊厥不易得到控制，在用钙剂的同时应给予镁盐治疗，可按2-4ml/kg静滴2.5％硫酸镁，一日2次；惊厥停止后改用10％硫酸镁口服，一日3次。晚间低钙血症患儿应改用人乳化牛乳。
新生儿糖代谢紊乱
一、 概念
糖代谢紊乱在新生儿期极常见。由于采集血标本和检测血液中葡萄糖方法的差异，新生儿低血糖症（neonatal hypoglycemia）的定义较混乱，大多数学者认定的低血糖指标为：足月儿出生3天内全血血糖＜1.67mmol/L（30mg／dl），3天后＜2.2mmol/L（40mg／dl）；低体重儿出生3天内＜1.1mmol/L （20mg／dl），I周后＜2.2 mmol/L（40mg／dl）；目前有趋势将全血血糖＜2.2mmol/L（40mg／dl）诊断为新生儿低血糖症。新生儿高血糖症（neonatal hyperglycemia）的定义为：全血血糖 ＞7.0mmol/L（125mg／dl），或血浆糖＞8.12~8.40mmol/L（145~150mg／dl）。
二、病因和发病机制
（一）低血糖症
1、葡萄糖产生过少和需要增加 见于窒息缺氧、败血症、寒冷损伤、先天性心脏病、小于胎龄儿和先天性内分泌紊乱、代谢缺陷病等。与下列因素有关：①肝糖原、脂肪、蛋白贮存少，糖异生途径中的酶活力低，如小于胎龄儿；②热卡摄入不足，代谢率高，糖的需要量增加，糖异生作用缺陷，如败血症，寒冷损伤，先天性心脏病等；③无氧代谢耗氧量高，加之去甲肾上腺素释放使糖耗用增加；④胰高糖素缺乏、先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏、糖原累积病、先天性氨基酸和脂肪代谢缺陷等，常出现持续顽固的低血糖。
2 、葡萄糖消耗增加 多见于糖尿病母亲婴儿、Rh 溶血病、beckwith综合征、窒息和婴儿胰岛细胞增生症等，均由于高胰岛素血症所致。
（二）高血糖症
1、呼吸暂停时使用氨茶碱治疗，能激活肝糖原分解，抑制糖原合成。
2、窒息、寒冷和败血症等均可使肾上腺能受体兴奋、儿茶酚胺和胰高糖素释放增加、或使胰岛内分泌细胞受损伤而致功能失调，均可引起高血糖，多为一过性，但亦有少数可持续较长时间。
3、糖尿病，新生儿期少见。
4、医源性高血糖，常由于早产儿和极低体重儿输注葡萄糖速率过快、或全静脉营养时，外源性糖输注不能抑制内源性糖产生所致。
三、临床表现
（一）低血糖 无症状性低血糖者多见，确诊有赖血糖测定：有症状者亦为非特异性，如喂养困难、淡漠、嗜睡、气急、青紫、异常哭声、颤抖、震颤、激惹、肌张力减低、惊厥、呼吸暂停等，在输注糖液后上述症状消失、血糖恢复正常者应考虑本症。Beck with综合征有巨舌、突眼、脐膨出、大内脏等特征，常伴有腭裂，虹膜缺损及尿道下裂等畸形。新生儿期一过性低血糖症多见，持续顽固性低血糖症多由先天性代谢缺陷或内分泌疾病引起。
（二）高血糖 轻症者可无症状；血糖增高显著者表现为烦渴、多尿、体重下降，眼闭不合，惊厥等症状。早产儿高血糖时，因高糖血症可致脑室内出血。
四、预防和治疗
（一）预防 ①对低血糖症高危儿应定时监测血糖，生后能进食者宜提前喂养，首先每小时给10％而葡萄糖液1次，3~4次以后可喂奶；②早产儿，特别是极低出生体重儿，生后输注葡萄糖液或全静脉营养时糖浓度不宜太高，以防止高血糖发生。
（二）治疗
1、低血糖症 不管有无症状，血糖值低于正常者均应给予治疗。
（1）无症状低血糖症：先给进食，如血糖值不升高改为静脉输注葡萄糖，每分钟6~8mg／kg，4~6小时后根据血糖测定结果调节输注速率，稳定 24小时后停用。
（2）有症状低血糖症：按0.2~0.5g／kg，给予10％~25％葡萄糖，每分钟1.0ml静注；以后改为每分钟8~10mg／kg；12小时后给氯化钠每日2~3mmol/kg。24 小时后给氧化钾每日l~2mmol/kg;每4~6小时监测血糖一次，正常24小时后逐渐减慢滴注速率，48~72小时停用。极低体重早产儿对糖耐受性差，每分钟输注量不宜＞8mg／kg，否则易致高血糖症。
（3）持续或反复低血糖症：葡萄糖输注速率可提高至每分钟12~16mg／kg；急症情况下加用胰高糖素0.03mg／kg（不超过lmg）肌肉注射，4~6小时可重复；亦可每日加用氢化可的松5mg／kg，静脉注射；或泼尼松（强的松）l~2mg／kg 口服，共 3~5天。高胰岛素血症可用二氮嗪（diazoxide），每日10~25mg／kg,分3次口服。胰岛细胞增生症则须作胰腺次全切除。先大件代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。
2、高血糖症 减慢葡萄糖输注速率为每分钟4~6mg／kg，或更低；治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱；高血糖不易控制者可给胰岛素每小时0.05~o.lU/kg输注并监测血糖，正常后停用。
新生儿化脓性脑膜炎
一、概念
化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿常见。自使用抗生素以来其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性。
二、发病机理及病理改变
细菌抵达脑膜可通过多种途径，如外伤或手术直接接种、淋巴或血流播散等。通常脑膜炎是由菌血症发展而来。细菌多由上呼吸道侵入，先在鼻咽部隐匿、繁殖，继而进入血流，直接抵达营养中枢神经系统的血管，或在该处形成局部血栓，并释放出细菌栓子到血液循环中。由于小儿防御、免疫功能均较成人弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。婴幼儿的皮肤、粘膜、肠胃道以及新生儿的脐部也常是感染侵入门户。副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎亦可作为病灶隐藏细菌，也可因病变扩展直接波及脑膜。
病变主要在中枢神经系统。早期和轻型病例，炎性渗出物多在大脑顶部表面，以后逐渐蔓延，使全部大脑表面、基底部、脊髓被一层脓液覆盖。蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物，脑桥前面、第四脑室底及桥脑与小脑之间尤甚。脑膜表面的血管极度充血，常有血管炎，包括血管与血窦的血栓形成，血管壁坏死、破裂与出血。
流行病学 ：我国一般以肺炎链球菌所致者多，其次为流感杆菌。但在欧美各国，流感杆菌脑膜炎所占比例较高，可能与社会菌群差异、人群免疫状态不同及检验方法的灵敏性有关。在我国脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌引起的化脑占小儿化脑总数2/3以上。新生儿容易发生肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎，其中大肠杆菌占第一位，其次为变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等；β溶血性链球菌B组所致者国外较多。金黄色葡萄球菌脑膜炎多系败血症所致，或因创伤、手术、先天畸形而并发此菌感染。
三、诊断及鉴别诊断
（一）临床表现
各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。
儿童时期化脑发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷，体检可见患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布氏征阳性。如未及时治疗，颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重已引起脑疝。
婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。常先以易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低开始，然后出现发热及呼吸系统或消化系统症状，如呕吐、腹泻轻微咳嗽。继之嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视，有时用手打头、摇头。往往在发生惊厥后才引起家长注意和就诊。前囟饱满、布氏征阳性是重要体征，有时皮肤划痕试验阳性。
新生儿特别是未成熟儿的临床表现显然不同。起病隐匿，常缺乏典型症状和体征。较少见的宫内感染可表现为出生时即呈不可逆性休克或呼吸暂停，很快死亡。较常见的情况是出生时婴儿正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疸。发绀、呼吸不规则等非特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前囟张力增高，而少有其他脑膜刺激征。前囟隆起亦出现较晚，极易误诊。唯有腰穿检查脑脊液才能确诊。
（二）并发症
1.硬脑膜下腔的液体如超过2ml，蛋白定量在0.4g/L以上，红细胞在100万×106/L以下，可诊断为硬脑膜下积液。
2.急性弥漫性脑水肿导致颅内压增高为常见合并症，如程度严重，进展急速，则可发生颞叶钩回疝或枕骨大孔疝。对此认识不足，未及早采用脱水疗法及时抢救，可以危及生命。颅内高压病儿在转院时尤需注意，应先用渗透性利尿剂减压，待病情稳定后才可转送。由于婴儿前囟、骨缝尚未闭合，可起到代偿作用，故颅内压增高的表现常不典型，脑疝的发生率亦较年长儿相对少见。
3. 患脑膜炎时，脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环；或脑室膜炎形成粘连，均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。
4.化脑患儿除因呕吐、不思进饮食等原因可引起水、电解质紊乱外，还可见脑性低钠血症，出现嗜睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。
5.由于脑实质损害及粘连可使颅神经受累或出现肢体瘫痪，亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫。暴发型流脑可伴发DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。
（三）辅助检查
1.血象 白细胞总数及中性粒细胞明显增加。贫血常见于流感杆菌脑膜炎。
2.血培养 早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。
3.咽培养 分离出致病菌有参考价值。
4.瘀点涂片 流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达50%以上。
5.脑脊液可见典型化脓性改变。其外观混浊或稀米汤样，压力增高。镜检白细胞甚多，可达数亿，其中定量常在150mg/L以下。糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染，还能反映治疗效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L以上。将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。
6.利用免疫学技术检查患儿脑脊液、血、尿中细菌抗原为快速确定病原菌的特异方法。特别是脑脊液抗原检测最重要。
（1）对流免疫电泳(CIE)：此法系以已知抗体（特定的抗血清）检测脑脊液中的抗原（如可溶性荚膜多糖。特异性高，常用作流脑快速诊断，也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达70%～80%。
（2）对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用CIE方法所测结果相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。此法较CIE敏感，但有假阳性可能。
（3）用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原（如脑脊液、血液标本），然后用荧光显微镜观察抗原抗体反应。此法特异性高、敏感性强，可快速作出诊断，但需一定设备。
（4）酶联免疫吸附试验
7.（1）正常脑脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化脑患儿IgM明显增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。
（2）正常脑脊液LDH平均值：新生儿53.1IU；乳儿32.6IU；幼儿29.2IU；学龄28.8IU。LDH同功酶正常值；新生儿LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1个月后，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化脑病儿LDH值明显升高，同功酶中LDH4及LDH5明显上升。
（3）正常脑脊液乳酸平均值为159mg/L细菌性脑膜炎都超过200mg/L，而无菌性脑膜炎都高于250 mg/L。将脑脊液中乳酸值＞350mg/L定为细菌性脑膜炎诊断标准，无假阳性与假阴性。乳酸不高常可排除化脑。
（四）鉴别诊断
1.病毒性脑炎：此病起病一般较急，脑脊液外观轻度浑浊，白细胞数每毫升十余个至数百个，早期多核细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒脑炎早期，尤其是肠道病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但其糖量一般正常，脑脊液IgM，乳酸脱氢酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鉴别。
2.结核性脑膜炎：起病多较缓慢，常先有1～2周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟粒性结核的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样，有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200～300×106/L，偶尔超过1000×106/L，单核细胞占70%～80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达1～3g/L，脑脊液涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。对高度怀疑而一时不易确诊的病人，应给予抗痨药物以观察治疗反应。
3.新型隐球菌性脑炎：其临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可起伏加重。确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。
4.脑脓肿：起病较缓慢，脑脊液压力增高明显，细胞数正常或稍增加，蛋白略高。当脑脓肿向蛛网膜下腔或脑室破裂时，可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查，有助进一步确诊。
5.中毒性脑病；系急性感染及毒素所引起的一般脑部症状反应，多因脑水肿所致，而非病原体直接作用于中枢神经系统，故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷，可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液仅压力增高，其他改变不明显。
6.Mollaret氏脑膜炎 少见，以良性复发为其特征，详见肺炎球菌脑膜炎。
四、治疗措施
1.化脑预后好坏与是否早期明确病原菌，选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物为佳，并根据病情按计划完成全部疗程，不可减少药物剂量与改变给药方法。始终不能明确病原菌者，多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致。如在流脑流行季节，年长儿童一般应先考虑脑膜炎双球菌所致，如有瘀点、瘀斑则更可疑。可先用青霉素、氨苄青霉素、磺胺治疗，再根据反应选择用药。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿，应先按病原未明的化脑治疗，待明确病原菌之后，再更改药物。目前多主张用三代头孢菌素，如头孢三嗪、头孢噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟。
治疗效果满意时，体温多于3天左右下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其它生化指标亦有相应好转，此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。
鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染，其预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数数少于20×106/L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。一般情况下，完全达到这些标准需8～10天，多则需1月以上，平均2～3周左右。
(1)病儿年龄对抗生素选择有一定的指导意义，如年长儿童患流感杆菌脑膜炎较少，新生儿化脑大多数是肠道革兰氏阴性杆菌的药物。一般主张用氨基糖甙类药物，因庆大霉素、丁胺卡那霉素对肠道革兰氏阴性杆菌有效，而青霉素对链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均有效。也可选用氨苄青霉素这一广谱抗生素代替青霉素，耐药菌株可用氨苄青霉素加头孢噻肟。新生儿尤其未成熟儿一般忌用氯霉素，因其肝、肾发育尚未成熟，对氯霉素的代谢、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表现为“灰婴综合征”，甚至休克死亡。
(2)保证药物在脑脊液中达到有效浓度：首先应选用易于透过血脑屏障的药物，使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上。并要注意给药方法及用药剂量。氯霉素、磺胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶（TMP）能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度，特别是氯霉素也较多通过脑膜。脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少。为保证治疗效果，需大剂量由静脉给药，直到疗程结束，不可中途减量及改变给药方法。
红霉素、羧苄青霉素、万古霉素、1～2代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素通过血脑屏障的能力较差。
(3)如果选用的药物能很好通过血脑屏障，原则上不需鞘内注射，以免出现不良反应及增加病儿痛苦。庆大霉素、丁胺卡那霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内或脑室注射给药。对延误诊治的婴儿晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间，每日或隔日注射一次，一般连用3～5次，直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下降，症状消失。对葡萄糖球菌或少见细菌存在，或鞘注3～5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时，则可延长鞘内注射时间，甚至可连续给7～10次。进行鞘内注射时，药物必须稀释至一定浓度，可用抽出之脑脊液或生理盐水稀释，需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量。注射速度应缓慢。
(4)脑室内注药：由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室 膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。
2.除流脑外，过去在化脑诊断明确后多主张常规使用氢化可的松、2～5日后改口服强的松至10～20日，以期减少颅内炎症粘连，并认为肾上腺皮质激素对化脑虽无直接治疗作用，但使用后有利于退热及缓解颅内高压、感染中毒等症状，但严格的对照观察无论在减少病死率或后遗症，均未见明显效果。
3.对症处理 某些症状或并发症能直接危及病儿生命，应及时处理。
(1)控制惊厥：频繁惊厥必须控制，以免发生脑缺氧及呼吸衰竭。其中最常见的原因是颅内压增高和低钙。除用脱水药降低颅压、常规补钙外，对症治疗采用安定、水合氯醛、低钠血症副醛、苯巴比妥等药物抗惊厥，亦很必要。
（2）降低颅内压。
（3）抢救休克及DIC。
（4）确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L，若仍不能纠正，可再给3～6ml/kg。同时应限制入量，每日800～900ml/m2，给液成分与一般维持液相同。由于大量应用钠盐，必然增加钾和钙离子的丢失，必须注意补充。
（5）大量液体积聚可使颅内压增高，除引起症状外，还可压迫损伤脑组织，影响远期预后；且积液发生与感染有关，有时液体本身即为脓性，如不穿刺引流，很难自行吸收。穿刺放液应根据以下情况处理：①颅骨透光度试验阳性，可行穿刺以确定积液性质。②积液量不多，非脓性，蛋白含量不高，临床无颅压增高表现，治疗经过顺利者，不再穿刺，定期透照复查，大多数病儿在1～2个月内积液自行吸收。硬脑膜下积液有明显炎性改变时，可诊断为硬膜下积脓。积液量较多，同时有颅内压增高症状；蛋白高，色发黄，③硬膜下积脓时均应穿刺放液。开始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每侧以少30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml。1～2周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，直到症状消失。④个别病儿虽经反复穿刺放液及长期观察，积液量仍不减少，颅内高压的表现或局灶性大脑功能受损的症状和体征都不减轻，过去主张用手术摘除囊膜，以免脑组织受压，引起脑萎缩或神经系统后遗症。⑤有硬膜下积脓时，可进行局部冲洗，并注入适当抗生素及地塞米松1mg/次。
4.病室应空气流通，温度适宜。对急性期病儿需严密守护观察，定期测呼吸、脉搏、血压、观察尿量、呼吸状况、瞳孔变化，以便早期发现休克及脑疝。化脑病儿急性期入量应控制在1000～1200ml(m2•d)，即正常生理需要量的75%。既要保证患儿入量，又要避免输液量过多加重脑水肿。合并脱水者，应按损失量补充，否则影响脑灌注。
新生儿破伤风
一、概念
新生儿破伤风（neonatal tetanus）是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后 7 天左右发病。临床上以全身骨骼肌强直性痉挛和牙关紧闭为特征，故有“ 脐风”、“七日风”、“锁口风”之称。我国解放前发病率、死亡率高，解放后由于无菌接生的推广和医疗护理质量提高，其发病率和死亡率明显下降，但尚未完全消灭。
二、病因和发病机制
破伤风梭状杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，广泛分布于土壤、尘埃和人畜粪便中。其芽孢抵抗力极强、能耐煮沸15～60分钟；需高压消毒、碘酊或双氧乙烷才能将其杀灭。
接生时用未消毒的剪刀、线绳来断脐、结扎或包裹脐端时消毒不严，使破伤风梭状杆菌侵入脐部。坏死的脐残端及其覆盖物可使该处氧化还原电势降低，有利于该菌繁殖并产生破伤风痉挛毒素。此毒素沿神经轴逆行至脊髓前角细胞和脑干运动神经核，也可经淋巴、血液至中枢神经系统，与神经苷脂结合，使后者不能释放甘氨酸等抑制性传递介质，导致肌肉痉挛。此外，毒素也可兴奋交感神经。
三、临床表现
潜伏期大多为4～8天（2～21天），发病越早，发作期越短、预后越差。起病时，咀嚼肌受累，患儿往往哭吵不安，想吃，但口张不大，吸吮困难，随后牙关紧闭、面肌痉挛，出现苦笑面容；双拳紧握、上肢过度屈曲、下肢伸直，呈角弓反张。强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激可引起痉挛发作。咽肌痉挛使唾液充满口腔；呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息；膀胱、直肠括约肌痉挛导致尿渚留和便秘。患儿神志清醒、早期多不发热，以后发热因肌肉痉挛或肺部继发感染所致。
四、治疗原则
保证营养，控制痉挛，对症治疗和预防感染。
（一）控制痉挛
1．注射破伤风抗毒素（T．A．T） 中和未与神经组织结合的毒素。
2．建立静脉通路 最好穿刺留置套管针，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证抗生素和止痉药物顺利进入体内。严禁药液外渗尤其止痉剂如地西泮（安定），以免造成局部组织坏死。
3．环境要求 应单独放置、专人看护、房间要求避光、隔音。如条件不允许，应将患儿置于相对安静处，戴避光眼镜。禁止不必要的刺激，必要的操作最好在使用止痉剂后有条理地集中完成。
4．处理脐部 用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用3％过氧化氢或1：4000高锰酸钾液清洗后涂以2％碘配。保持脐部清洁、干燥。
5．由于患儿处于骨骼肌痉挛状态，易发热、出汗，因此应适当松包降温、及时擦干汗渍、保持患儿皮肤清洁干燥。
（二）密切观察病情变化 除专人守护外，应使用监护仪监测心率、呼吸、血氧饱和
度等；详细记录病情变化，尤其是用止痉药后第1次抽搐发生时间、强度大小、抽搐发
生持续时间和间隔时间，抽搐发生时患儿面色、心率、呼吸及血氧饱和度改变。一旦发
现异常，及时处理病人、通知医生组织抢救。
（三）保持呼吸道通畅
1．物品准备 由于破伤风患儿的主要临床症状是骨骼肌痉挛，抽搐发作频繁。治疗过程中，止痉药使用剂量较大，且有些药物易在体内积蓄，引起呼吸停止，抢救不及时而导致患儿死亡。因此，应备有足够的抢救物品如氧气、复苏囊、吸引器、气管插管或气管切开用物。
2．及时擦去外溢分泌物，使用止痉剂后，清除呼吸道分泌物。
3．氧气吸入避免用鼻导管给氧。（鼻导管的插入和氧气直接刺激鼻粘膜可使患儿不断受到不良刺激，从而加剧骨骼肌痉挛）建议选用头罩给氧，用氧流量至少5升／分，以免流量过低而引起二氧化碳潴留。用氧浓度应结合头罩上的调节孔来调节。当病情好转，缺氧改善后应及时停止用氧，以防引起氧疗并发症。
（四）保证营养
患儿早期吞咽功能障碍，应予静脉营养以保证热能供给。病情允许情况下，给予鼻
饲管喂养，根据胃的耐受情况，逐渐增加胃管喂养量。病情好转可以奶头喂养来训练患
儿吸吮力及吞咽功能，最后撤离鼻饲管。同时，做好口腔护理，尤其在疾病早期，患儿
往往处于禁食或鼻饲管喂养期，口唇常干裂，应涂石蜡油等保持滋润。
病例分析:
1． 早产、低出生体重；
该患儿胎龄35+2周，体重1880g，出生时可以诊断为早产儿、低出生体重儿。
2.出生窒息；
患儿出生时Apgar 1分钟评6分，5分钟评9分。
3.惊厥；
患儿生后第２天发现间断性抽搐，表现为四肢阵挛性抽搐,伴口周青紫,持续约1分钟,可自行缓解,反复抽搐2天,无发热,间断有呕吐奶汁。
惊厥的病理生理改变是因为大脑皮层的异常放电，导致控制运动区域放电过程泛化，全身或者多个肌群强直或痉挛性抽动。惊厥病人必定有中枢神经系统的病理生理变化。常见疾病如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、胆红素脑病、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛症。
4.其他：
体格检查：反应稍差，哭声稍弱。前囟1.5cmX1.5cm，平软，张力不高，四肢肌张力增高；吸吮反射、拥抱反射减弱。辅助检查：头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑皮质缺氧缺血性改变。
最后诊断：根据以上特点考虑患儿惊厥为颅内因素，该患儿出生有窒息，曾经出现抽搐，肯定存在神经系统的问题。因此，目前该病人的诊断为：1.新生儿窒息；2.新生儿珠网膜下腔出血；3.新生儿缺血缺氧性脑病；3.早产儿；4.低出生体重儿。需要进一部检查包括电解质如血钙、血镁、血糖等了解有无电解质紊乱引起惊厥，查脑电图及行腰穿检查排除其他颅内因素。
进一步治疗：1.控制惊厥；2.降低颅内压；3.止血药使用；4.脑营养药： 出血停止后，可给予胞二磷胆碱静脉滴注，脑活素、脑复康等，惊厥控制可行高压氧治疗。5.支持治疗，维持水电解质平衡。
（王斌 钱淑鸯）
第三章 新生儿反应低下
病例:
主诉：发热2天伴反应差1天。
病史：患儿，男性，出生3天。第一胎第一产，胎龄38周，因胎膜早破，剖宫产出生，羊水清,出生时Apgar评分1分钟7分，5分钟9分。出生后第2天患儿出现发热，测体温：38.9℃，无咳嗽，无呕吐腹泻，无抽搐，出生医院给予物理降温，效果不明显，仍发热，第3天患儿出现拒乳，反应差，哭声弱。患儿母孕期无感冒，无发热，家族史无特殊。
体格检查：T 38.5℃，R 40次/min。反应低下，哭声无力。全身皮肤轻度黄染，面色稍苍白，口周轻度发绀。前囟平软，张力不高，听诊双肺呼吸音清，未闻及罗音。心音较弱，心率 152次/min，未闻及杂音，腹软，肝脏于肋下3cm，脾脏未触及。脐轮红,有少许脓性分泌物,四肢肌张力低下，末端凉。拥抱反射、吸吮反射未引出。辅助检查：白细胞总数 18.1×109/L，中性粒细胞75%，血红蛋白 140g/L；胸部X线片未见异常，血培养（-），头颅CT提示：未见异常。血气分析：提示代谢性酸中毒。
诊疗经过：入院给予保暖，抗感染，纠酸，静滴丙种球蛋白，补液，保护脑细胞，营养支持治疗后患儿体温逐渐降至正常，反应好转。
思考题:1.该病例最后诊断是什么?
2.应与哪些疾病相鉴别?应作哪些进一步检查？
3.进一步治疗？
一、概念
反应低下是一组临床症状，新生儿出现嗜睡或用手指弹足底不哭、无反应时医学上称为意识障碍。这时可检查新生儿肢体的松软度，直立托起时头不能垂直，拉直上肢时，肘关节弹回缓慢或不会弹回，在医学上称为肌张力减退。如果新生儿出现意识障碍、肌张力减退、肢体活动减少、哭声微弱和呼吸无力等症状，则称为反应低下，常被用来判定各种疾病病情轻重的一个表现。
二、常见原因和鉴别诊断
1．缺氧窒息引起的缺氧缺血性脑病 围产期窒息后缺氧缺血性脑病是新生儿早期表现反应低下最常见的原因。生后第一天常表现激惹，2-3天后反应低下逐渐明显，出现嗜睡、迟钝和浅昏迷等意识障碍，四肢肌张力减退，上肢比下肢更明显，拥抱反射、吸吮反射减弱或消失，常伴有惊厥和颅内压增高。多为足月儿，有宫内窘迫和严重窒息史，脑电图常有异常改变，脑CT和B超检查可见脑水肿，缺氧重者常同时合并珠网膜下腔出血或脑实质内出血。
2．由各种疾病引起的呼吸衰竭。新生儿尤其是早产儿缺氧时不会出现烦躁不安，多表现为精神萎靡、反应低下、四肢松软、呼吸减慢不规则，甚至呼吸暂停。
3．新生儿感染、败血症。常以反应低下、不吃奶为最先出现症状，可发热或不发热，严重者体温测不到，并有黄疸、皮疹、腹胀。
4．低体温。小儿体温降至摄氏35度以下时，就可出现反应低下，降至摄氏33度以下则可出现昏迷。
5．母亲临产前用了降压药、麻醉药、镇静剂等均可使新生儿表现反应低下。
6．早产儿合并低血糖、新生儿脱水、心功能不全、贫血、休克及先天愚型患儿均可表现为反应低下。
三、主要疾病
新生儿败血症
新生儿败血症：是指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染。发病率约占活产婴的1-10%，出生体重越轻，发病率越高。根据国内近年报告其病死率在早产儿高达30%，足月儿为11.3-19.2%。因症状隐匿而无特异性，早期诊断常有困难，必须提高警惕，及时作出诊断并作彻底的治疗。 生后3天内发病者常为胎内或产程中感染，以大肠杆菌和B组溶血性链球菌多见；3天以后发病则往往与环境污染有关，除金黄色葡萄球菌外，其他有克雷白杆菌，变形杆菌等。
一、病因
(一)新生儿免疫特点：病原菌入血是否引起败血症，除受病原菌种类及毒力影响外，还与新生儿自身的免疫特点有关。
1．非特异性免疫 新生儿皮肤角化层和真皮层薄嫩，胶原纤维排列疏松，机械阻挡病原菌入侵的外部屏障易受损伤；脐部未愈合又为病原菌提供了直接入侵的门户。粘膜通透性高，纤毛、腺体细胞及其分泌物等构成的粘膜屏障功能不足，新生儿血中中性粒细胞储备不足，吸附、吞噬并杀灭病原菌的能力差，尤其是早产儿、极低出生体重儿或有缺氧、酸中毒存在时更明显。新生儿补体成分及体液中的各种酶都明显低于成人，C3仅为成人的60%，且补体活力下低下，不能有效地协助杀死病原菌。所以，入血的细菌易于繁殖播散发展为败血症。
2．特异性免疫功能 新生儿已具备基本的细胞免疫功能。正常儿在宫内未能接触各种病原菌的抗原物质，生后5-10天未致敏的T细胞不能充分发挥特异性细胞免疫作用且反应速度缓慢、产生各种淋巴因子和干扰素的量不足，加之巨噬细胞和自然杀伤细胞功能差，故新生儿细胞免疫功能较成人差。母亲血中IgM不能通过胎盘传给胎儿，而IgM是抗革兰氏阴性（G-）杆菌的主要抗体，故新生儿易发生G-杆菌感染，尤其是大肠杆菌败血症。新生儿血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年来研究发现，IgG亚类结构和功能异常IgG亚类比例失衡也容易发生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生儿则易患B族链球菌（GBS）感染。
（二）病原菌：早发型多于生后12-48小时发病，较少见，病情危重，系宫内或分娩时感染所致。国内以G-杆菌多见，尤其以大肠杆菌最常见，GBS在国外多见，但在我国很少。晚发型于出生3天后发病，系产后感染所致。在我国以G+球菌，特别是金黄色葡萄球菌占优势，可在新生儿室爆发流行。有报告绿脓杆菌仅次于金黄色葡萄球菌，鼠伤寒杆菌在我国也很常见，亦可于新生儿室爆发流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厌氧菌及机会菌感染也应注意。
（三）感染途径
1．宫内感染：母亲孕期有感染（如败血症等）时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。
2．产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中。
3．产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。
二、临床表现：
新生儿患病时大多无特异性症状，患败血症时亦缺乏“典型”表现，主要症状为少吃（或吸吮无力）、少哭（或哭声低微）、少动（或全身虚弱）、反应低下（或精神萎靡）、体温不升（或随外界温度波动）、体重不增或黄疸迅速加重等。上述症状并非同时出现，亦非一定全部出现，所以对未成熟儿及初生数日内的新生儿有上述可疑感染病史者，仅有1-2个症状出现时即应引起重视。如出现以下较特殊表现时，常提示有败血症之可能。
1．黄疸；可为败血症的唯一表现。黄疸迅速加重或退而复现无法解释时，均应怀疑本症。
2. 肝脾肿大：尤其是无法解释的肝肿大。
3．出血倾向：可有瘀点、瘀斑、甚至DIC。
4．休克表现：面色苍白、皮肤出现大理石样花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少尿闭等。
三、并发症：
重症患儿容易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓肿、脓气胸、肝脓肿及其它部位转移性脓肿，亦可发生腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎及二重感染。
四、诊断：
本病的症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难。凡遇母亲孕期有感染史、出生时有消毒不严、产程延长、胎膜早破及羊水污染，生后有皮肤、粘膜损伤或感染（如脐炎、脓疱疹）的新生儿，结合临床表现，应考虑本病的可能。
（一）诊断指标
1．临床具有感染中毒表现。
2．血培养2次或2-3份标本均有同一细菌，且与药物敏感试验一致。
3．血培养1次阳性。
4．从脑脊液、奖膜腔液、尿液或深部组织分离出同一细菌。
5．白细胞杆状核细胞≥20%中性粒细胞总数，白细胞总数< 5000或出生3天后> 20000。
6．产程延长、胎膜早破、消毒不严接生史。
7．皮肤、粘膜损伤史。
8．皮肤、粘膜或深部组织有化脓性感染。
（二）确诊为败血症的条件
凡具备以上第1，2条者；具备上述1，3，4，条者；具备上述第1，3条者（但病原菌为非条件致病菌）均可确诊。
五、治疗
（一）病因治疗及病灶清除：根据细菌培养及药敏试验选用有杀菌作用的抗生素（见表2-4）。如G+菌选用青霉素类，产酶菌株选用新青霉素类或第一代头孢菌素、林可霉素等；G―菌选用氨苄青霉素、核糖霉素或第2、3代头孢菌素。在病菌不明确时可选用抗菌谱较宽的药物。重症感染可联合用药，但应注意由此引起的菌群紊乱及二重感染。为尽快达到有效血药浓度应采用静脉途径给药。疗程视血培养结果、疗效、有无并症而异，一般7-14天，有并发症者应治疗3周以上。局部有脐炎、皮肤化脓灶、口腔粘膜溃烂等应作相应处理，切断感染源。
（二）免疫治疗：可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体，增强免疫功能，促进疾病恢复。方法包括多次小量输入新鲜全血或血浆，换血疗法，粒细胞输注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治疗等。
（三）补充营养维持体液平衡：应保证热卡供应，及时纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱。
（四）对症治疗：采用物理方法使患儿保持正常体温。发绀时可吸氧。有循环障碍者应补充血容量并用血管活性药物。烦躁、惊厥可用镇静止惊药。有脑水肿时应用脱水剂。
六、预防：
针对特有感染途径，采取有效措施，完全可以预防本病发生。作好产前保健，及时治疗孕妇感染。产时作到无菌操作。对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。与新生儿接触的人（包括产母、医护人员等）均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。作好皮肤、粘膜（包括脐带、口腔粘膜等）护理，一旦发现皮肤化脓感染儿应立即与正常儿隔离，医疗器械应严格消毒处理，避免医源性感染。提倡母乳喂养。
新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的缺氧缺血性脑损伤称为缺氧缺血性脑病，足月儿多见，临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。
一、病因：
围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。
(一)母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。
(二)胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。
（三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸型等。
（四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。
（五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。
（六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。
二、病理生理和病理解剖学变化
（一）脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变：
1. 能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5-10倍，引起代谢性酸中毒。
2. 通气功能障碍：CO2潴留，使Paco2升高，产生呼吸性酸中毒。
3．由于无氧代谢脑内ATP的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内的氧化代谢过程受到损害，大量神经元坏死。另方面使钠泵运转障碍，脑细胞内氯化钠增高，引起细胞内水肿。
4．脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。
（二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系：
其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。目前认为有五种基本类型的病理改变：
1．脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。
2．选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。
3．基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。
4．大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。
5．脑室周围白质软化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪，智力低下及脑积水。
三、缺氧缺血性脑病的发病机制与下列因素有关：
（一）脑血流改变 当窒息缺氧为不完全性时，体内出现器官间血液分流以保证脑组织血流量；如缺氧继续存在，这种代偿机制失败，脑血流灌注下降，遂出现第2次血流重新分布，即供应大脑半球的血流减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血灌注量（脑内血液分流），此时大脑皮层矢状旁区和其下面的白质（大脑前、中、后动脉灌注的边缘带）最易受损。如窒息缺氧为急性完全性，上述代偿机制均无效，脑损伤发生在代谢最旺盛部位即丘脑及脑干核，而大脑皮层不受影响，亦不发生脑水肿。这种由于脑组织内在特性（解剖或代谢）的不同，而使之对损害具有特异的高危性，称为选择易损性。缺氧及酸中毒还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成压力被动性脑血流，当血压升高过大时，可造成脑室周围毛细血管破裂出血，低血压时脑血流量减少，又可引起缺血性损伤。
（二）脑组织生化代谢改变 脑所需的能量来源于葡萄糖的氧化过程，缺氧时无氧糖酵解使糖耗量增加、乳酸堆积，导致低血糖和代谢性酸中毒；ATP产生减少，细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使纳钙离子进人细胞内，钠离子造成细胞原性脑水肿，而钙离子则不但导致细胞不可逆的损害，还可激活某些受其调节的酶，引起胞浆膜磷脂成分分解，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性；脑缺氧时，ATP 降解，腺苷转变为次黄嘌呤，当血流再灌注时，其提供的氧和次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下可产生氧自由基；脑缺氧时一些兴奋性氨基酸，如谷氨酸、天冬氨酸在脑脊液中浓度增高，亦可造成钠、钙离子内流，诱发上述生化反应，还可阻断线粒体的磷酸化氧化作用，引起细胞自我破坏（调亡），神经元上EAA受体密集者易受缺氧缺血损伤。
（三）神经病理学改变 可见到皮质梗死，丘脑、基底节和间脑等部位深部灰质核坏死，脑干坏死，脑室周围或脑室内出血和白质病变等。足月儿常见的神经病理学改变是皮质梗死及深部灰质核坏死：早产儿则脑室周围出血和脑室内出血多见，其次是白质病变，包括白质脂类沉着、星形细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。
四、临床症状
（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。
（二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。
（三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。
（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
（五）肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。
（六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。
重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。
HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。
五、临床诊断和分度
临床诊断依据：
（一）具有明显的围产期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。
（二）病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。
根据病情不同分轻、中、重三度：
（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。
（二）中度：抑制状态、反应低下、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。
（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。
表3-2 HIE分度
项 目 轻 度 中 度 重 度
意 识
肌 张 力
原始反射：
拥抱反射
吸吮反射
惊 厥
中枢性呼吸衰竭
瞳孔改变
前囟张力
病程及预后 兴奋
正常
稍 活 跃
正常
无
无
无
正常
症状持续24小时左右，预后好 嗜睡、迟钝
减低
减弱
减弱
通常伴有
无或轻度
缩小
正常或稍饱满
大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活可能有后遗症 昏迷
松软
消失
消失
多见或持续
常有
不对称、扩大或光反应消失
饱满、紧张
病死率高，多数在一周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症
六、辅助检查：
（一）颅脑超声检查：有特异性诊断价值
1．普遍回声增强、脑室变窄或消失，提示有脑水肿。
2．脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。
3．散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。
4．局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。
（二）CT所见：多有脑萎缩表现
1．轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。
2．中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。
3．重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。
（三）脑干听觉诱发电位（BAEP）：需动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。
（四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。
七、治疗
治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能；维持体内环境的稳定；同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。
（一）一般治疗：
①纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。
②纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，常用多巴胺每分钟5-10μg/kg，静脉滴注。
③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予。
④纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。
⑤血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙。
⑥适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg。输液速度在4ml/kg/h以内。
（二）控制惊厥：首选苯巴比妥钠，首次剂量给15-20mg/kg，如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷重为25-30mg/kg。第2日开始维持量每日4-5mg/kg（一次或分两次静脉注射）。最好能监测血药浓度，惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水合氯醛。
（三）控制颅压增高：选用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg静注，4-6小时后重复应用。连用2-3次后若颅压仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，间歇4-6小时。力争在48-72小时内使颅压明显下降。
（四）中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素C、三磷酸脲苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转；也可使用胞二磷胆碱100-125mg/日，稀释后静点，生后第2日开始每日一次静滴；脑活素5ml以生理盐水稀释后静滴，均可改善脑组织代谢。
治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗14-21日或更长。治疗开始得越早越好，一般应在生后24小时内即开始治疗。尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。
新生儿硬肿症
新生儿硬肿症：系指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬，伴有水肿、低体温的临床综合征。单纯由寒冷引起者又称新生儿寒冷损伤综合症，重症多合并多器官功能损害。
一、病因及病理生理：
病因及发病机制目前仍未明，发病与下列因素有关：
（一）与新生儿机体有关的因素
1．新生儿体温调节中枢发育不成熟，调节功能差，尤其是早产儿；新生儿体表面积大，皮肤薄嫩，血管丰富且皮下脂肪少易于散热。
2．新生儿皮下脂肪缺乏使饱和脂肪酸转变成不饱和脂肪酸的酶，故皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高（包括软脂酸和硬脂酸）其熔点高，体温过低时易凝固变硬。
3．新生儿时期棕色脂肪具有特殊的产热功能，但新生儿对其分解及氧化功能差，在缺氧、酸中毒、休克时产热过程受抑制，同时此期糖原储备少，产热更加不足。
（二）寒冷损伤：本症多发生在冬春季节，寒冷损伤是本症的主要原因。胎儿娩出后体温随外界温度而变化，生后数日内如保温不当，产热不能抵偿散热时，新生儿即不能维持正常体温，随即出现寒冷损伤。在受冻部位的动静脉血管和微血管均有痉挛或收缩，因而发生末稍血循环障碍。
（三）感染：感染可诱发硬肿症，此时消耗增加，摄入不足，代谢性产热不够，不能维持正常体温；同时有缺氧、酸中毒和休克等均可使棕色脂肪的产热过程受到抑制，出现体温过低而发生硬肿症。
（四）其它：如新生儿红细胞多，患硬肿症时血流缓慢，微循环瘀滞而导致微循环障碍。重症可发生DIC。
（五）病理生理改变：能量代谢紊乱导致体温过低；循环障碍导致休克及心力衰竭；严重病例合并DIC与肺出血为主要改变。此外尚有组织缺氧及代谢性酸中毒更促使全身性功能紊乱发生和多器官功能损害而形成恶性循环。
二、临床表现
本症主要发生在冬春寒冷季节和低日龄组的新生儿，特别是早产儿。临床表现包括三大主征，即体温不升、皮肤硬肿和多系统功能损害。
（一）体温不升：体温过低是主要表现，全身或肢端凉、体温常在摄氏35度以下，严重者可在30度以下。体温过低分产热良好与产热衰竭两种不同的情况，有助于判断病情。产热良好者腋温>肛温，腋温减肛温差为正值（在0-0.9度之间），大多病程短，硬肿面积小，属于轻型。产热衰竭者，腋温<肛温，腋温减肛温差为负值，多为病程长，硬肿面积大，伴有多脏器功能衰竭，属于重型。
（二）皮肤硬肿：包括皮脂硬化和水肿两种情况。特点: 皮肤硬肿，紧贴皮下组织，不能移动，严重时肢体僵硬，不能活动，触之如硬橡皮样。皮肤呈暗红色或苍黄色，可伴水肿，指压呈凹陷性。硬肿常为对称性，硬肿发生顺序是：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿范围：头颈部20%；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；双下肢26%。
（三）器官功能损害：轻者，器官功能低下。表现为不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常；重者多器官功能衰竭，可发生休克、心力衰竭、DIC、肾功衰竭及肺出血等。
1．循环衰竭 重症体温过低患儿，特别是体温< 30℃或硬肿加重时，常伴有明显微循环障碍，如面色苍白，发绀、四肢凉、皮肤呈花纹状、毛细血管充盈时间延长、心率先快后慢、心音低钝及心律不齐。重症出现心衰、心肌损害及心源性休克。
2．急性肾功能衰竭 本症加重时多伴有尿少、甚至无尿等急性肾功能损害表现，严重者发生肾功能衰竭。
3．肺出血是重症病例极期表现 ⑴呼吸困难和紫绀突然加重、给氧后症状不缓解；⑵肺内湿罗音迅速增加；⑶泡沫性鲜血由口鼻涌出或气管插管内吸出血性液体；⑷血气显示PaO2下降、PaCO2增加。肺出血是本病最危重临床症象和主要死因，如不及时急救可在短时间内死亡。
4．DIC常见皮肤粘膜自发性出血，或注射针孔渗血不止，可伴休克和溶血表现等。
（四）其它 可致高胆红素血症并促成胆红素脑病；代谢紊乱如低血糖、低血钙及代谢性酸中毒等。
三、诊断
（一）诊断依据
1．病史 发生于寒冷季节，环境温度过低或保温不当；常合并严重感染；早产儿或足月小样儿多见；窒息、产伤所致的摄入或能量供给不足。
2．临床表现 早期哺乳差、哭声低、反应低下。病情加重后体温小于35℃，严重者<30℃，腋－肛温差由正值变为负值；感染或夏季发病者可不出现低体温；硬肿为对称性，严重时肢体僵硬，不能活动；多器官功能损害，早期心音低钝、微循环障碍，严重时休克、心力衰竭、DIC、肺出血及肾功衰竭等。
（二）病情分度
四、治疗
治疗原则应包括正确复温、合理供应热卡、早期预防和纠正脏器功能衰竭和积极消除病因。
（一）复温：
1．复温方法：
⑴轻－中度患儿，体温>30℃产热良好（腋－肛温差为正值），立即放入适中环境温度，减少失热，升高体温。可将患儿置入预热至30℃的暖箱内，箱温在30-34℃范围，在6-12小时内恢复正常体温。农村、机层单位可因地制宜用热水袋、热炕、电热毯包裹或贴身取暖复温等方法。
⑵重症患儿，体温<30℃或产热衰竭（腋－肛温差为负值），先以高于患儿体温1-2℃的暖箱开始复温，每小时提高箱温0.5-1℃（不>34℃），于12-24小时内恢复正常体温。亦可酌情采用远红外线辐射台或恒温水浴法复温。
2．复温时的监护：包括血压、心率、呼吸等，定时检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度及环境温度（室温和暖箱温度）。以肛温为体温平衡指标；腋－肛温差为产热指标；皮肤－环境温差为散热指标。准确记录摄入或输入热量、液量及尿量。
（二）热量及液体供给：
补足热量及液体才能保证复温成功并维持正常体温。热量开始每日210KJ/kg(50KJ/kg)，并迅速增至418-502KJ/kg(100-120KCcl/kg)。早产儿或伴产热衰竭患者可再适当增加，在低温时因糖耐量低下，代谢抑制，须严格控制葡萄糖输入速度，宜维持在6－8mg/min，以防止血糖过高，但有低血糖时可提高输入糖量。复温后糖耐量恢复应适当增加输入糖量至8-10mg/kg/min。如热量不足也可根据需要，添加静脉滴注脂肪乳剂。每日液体入量可按1ml/Kcal给予，重症伴有尿少，无尿或明显心肾功能损害者，应严格限制输液速度和液量。
（三）器官功能紊乱的治疗
1．纠正休克，改善微循环：⑴扩充血容量，可给2：1液15-10ml/kg（有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替）在1小时内静脉点滴，继用1/3或1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。⑵纠正酸中毒可给5%碳酸钠每次3-5ml/kg，或根据血气结果计算补充。⑶血管活性药物的应用：多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10μg/kg/min；酚妥拉明0.3-0.5mg/kg，每4小时1次；654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分钟1次。
2．DIC治疗：经实验室检查证实为高凝状态可立即使用肝素，首剂1mg/kg，6小时后按0.5-1mg/kg给予。若病情好转，改为每8小时1次，逐渐停用。给第2次肝素后应予新鲜全血或血浆每次20-25ml；潘生丁有抑制血小板凝集，降低血粘稠度之作用，1-2mg/kg/d，加入葡萄糖液中静滴，注意不应与其它药物混合，以免发生沉淀。
3．急性肾功能衰竭的治疗：少尿或无尿应严格限制液量，给予速尿每次1-2mg/kg。无效时加用多巴胺5-15ug/kg/min静滴，或加用氨茶碱每次2-3mg/kg，静脉点滴。并发高钾血症应限制钾的摄入，严重者给予胰岛素加葡萄糖静脉输注（每2-4g葡萄糖加胰岛素1单位）或静脉注射10%葡萄糖酸钙以拮抗钾对心脏的毒性作用。心率快者可酌情应用毒毛旋花子甙等。
4．肺出血的治疗：输新鲜全血20-25ml或新鲜血浆20-30ml，或合用止血剂如维生素K1等。肺出血一经确诊应尽早气管内插管，进行正压呼吸治疗（CPAP或IPPV）以扩张肺泡减少渗出，平均气道压(MAP)1.05-1.25Kpa(10.75-12.75cmH2O),2-3天病情好转减低呼吸器参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因，如DIC、肺水肿、急性心肾功能衰竭等。
（四）控制感染：根据感染细菌的情况，给予青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等，对肾脏有毒副作用的药物应慎用。
（五）肾上腺皮质激素：有促进机体代谢，增加糖元异生和分解的作用。一般用于重症患者，氢化考地松每日5-8mg/kg静滴3-5日，有感染者加强抗感染治疗。
（六）其它：有缺氧者或重症应给氧；维生素E每次5mg肌注，每日一次；强心利尿剂酌情使用；有人建议甲状腺素片口服，每日4-6mg/kg，3-5日停用。
病例分析:
1.新生儿、足月，胎膜早破。
患儿胎龄38周，胎膜早破1天提示有产时感染。
2.发热、反应低下。
出生后第2天患儿出现发热，测体温：38.9℃，第3天患儿出现拒乳，反应差，哭声弱。
3.黄疸
患儿全身皮肤轻度黄染。
4.肝肿大
体格检查：肝脏于肋下3cm，脾脏未触及。
5.脐部感染
患儿脐轮红,有少许脓性分泌物。
6.休克表现
全身皮肤稍苍白，四肢肌张力低下，末端凉。拥抱反射、吸吮反射未引出。
7.辅助检查：白细胞总数 18.1×109/L，中性粒细胞75%，血红蛋白 140g/L；血气分析：提示代谢性酸中毒。
鉴别诊断
1.缺血缺氧性脑病？
围产期窒息后缺氧缺血性脑病是新生儿早期表现反应低下最常见的原因。虽出生有窒息史，但无明显颅内压增高表现，无惊厥，头颅CT检查未见异常。
2.新生儿硬肿症？
低体温常可出现反应低下，此患儿无体温不升，无寒冷损伤，未出现硬肿，不支持诊断。
3.新生儿低血糖？
根据一元论，患儿有感染病史，不应考虑低血糖，但可进一步测血糖。
因此，目前该病人的最后诊断为：1.新生儿败血症；虽血培养阴性，但根据临床表现可明确诊断。可进一步行脐部分泌物培养查找病原菌，查电解质情况。
治疗：1.病因治疗及病灶清除：根据细菌培养及药敏试验选用有杀菌作用的抗生素，脐部感染处作相应处理，切断感染源。
2.免疫治疗：可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体，增强免疫功能，方法包括多次小量输入新鲜全血或血浆，以及免疫球蛋白等。
3.维持体液平衡：应保证热卡供应，及时纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱。
4.对症治疗：采用物理方法使患儿保持正常体温。发绀时可吸氧。有循环障碍者应补充血容量并用血管活性药物。
（王斌 钱淑鸯）
第四章 新生儿呼吸困难
案例：
患儿王某某之子，男，生后1h。因出生后呼吸急促1h伴青紫入院于2003年4月12日5：30AM入院。患儿为第一胎、第一产，母孕41+3天，因发现宫内胎心减慢，急诊行剖宫产娩出。羊水Ⅲ0浑浊，胎盘局部钙化。患儿娩出时全身皮肤青紫，呼吸、心率慢，刺激哭声低，肌张力较低，即刻 Apgar评5分，予气管插管，自呼吸道吸出含胎粪样液4ml左右，并予人工辅助通气、碳酸氢钠等处理，呼吸、心率渐增快，躯干皮肤转红，但四肢末梢和口周仍青紫，5min Apgar评8分。出生后患儿未予喂养，未解大、小便。因呼吸急促渐加重、口周和四肢末梢青紫不缓解而转入我院。
体检：T：36.70C，P：148次/min，R：62次/min，W：3.4kg，H：50. 1cm。新生儿外貌。神清，较烦躁。刺激哭声低。全身皮肤呈胎粪污染样，无出血点和皮疹。浅表淋巴结不大。头颅及五官无畸形；前囟1.5╳1.5cm，平软；双外耳道无渗出，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼煽动明显，口周及唇黏膜紫绀明显。颈软，呼吸急促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心率148次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍胀，腹壁软，肝右肋下1cm，质软，缘锐；脾肋下未及，肠鸣音活跃。肛门外阴无畸型。四肢肌张力稍增高，腱反射对称引出，觅食、吸吮、握持可引出。
概念：
呼吸困难(respiratory distress)是指各种原因引起的呼吸频率、强弱、节律、深浅度、呼吸型、吸气相与呼气相等比例的发生改变，伴有代偿性辅助肌参加呼吸运动。新生儿呼吸困难临床可见呼吸急促或费力、青紫、呻吟、喘鸣、呼吸不规则或呼吸暂停、三凹征(胸骨上窝、肋间隙、剑突下窝的吸气性凹陷)和鼻翼煽动等。
主要观察指标：
呼吸频率 健康新生儿呼吸频率变化较大。安静时为40次／min，哭闹时可达80次／min，观察呼吸频率需连续观察数分钟后才可判定。如持续超过60次／min，称呼吸增快(tachypnea)；既可为原发呼吸系统疾病所引起，也可见于其他代谢性疾病如酸中毒、低血容量、败血症，神经系统疾病、心脏病等；通常是呼吸困难的早期症状。然后出现三凹征和鼻煽，表明病情进展，随着皮肤颜色变暗，呼吸增快达100—120次／min，并可出现呼气性呻吟，表示病情又进一步恶化，已有比较严重的呼吸衰竭。呼吸频率持续低于20次／min，称为呼吸减慢(bradypena)，甚至伴有周期性呼吸甚至呼吸暂停，表示新生儿对神经或化学刺激无反应能力，是严重呼吸衰竭的一个症状，提示病情凶险。
呼吸形式 健康新生儿呼吸时不费力，呼吸困难时可见胸骨上窝、肋间和剑突下凹陷，腹部向前突起，早产儿还可见呼吸不规则、周期性呼吸或呼吸暂停。呼吸形式的改变，皮肤颜色和血流灌注情况，可判断新生儿生理或病理状态。
根据呼吸形式的改变，新生儿呼吸困难通常也可分为吸气性、呼气性及混合性三种。
解剖生理特点
解剖生理的特点导致新生儿易于发生呼吸困难：
解剖学的特点—
1、气体交换面积比较小(为成人的1／20，体表面积为成人的1／9，代谢为成人的3倍)易发生缺氧。
2、气管狭小(特别是12～级以下的支气管)易于阻塞
3、气管及气管支持组织较弱，易于萎陷
4、胸廓柔弱，弹力组织差，易发生三凹症
5、肺泡间连络的Kohn孔少，使肺含气量少
6、支气管动静脉残存，易发生肺内分流
生理学特点—
1、呼吸调节机制未成熟，易发生呼吸暂停
2、肺动脉血管管阻力高 易发生PPHN
3、胎儿血红蛋白高易发生组织缺氧
4、腹式呼吸占优势易受腹胀影响
5、强制性鼻呼吸，鼻孔小、粘膜易于水肿致阻塞
6、肺表面活性物质产生少，易发生HMD及ARDS
病理生理
呼吸困难与否取决于呼吸指数。当呼吸指数即呼吸储量(breathing reserve)< 0.7即出现呼吸困难。
呼吸指数＝%呼吸储量＝（MVV＋RMV）/MVV×100
MVV＝最大通气量升／分，RMV＝每分钟通气量升／分，
累及呼吸中枢或呼吸器官的各种疾病均可引起呼吸困难，其特点为肺泡通气不足，弥散障碍，可表现为低氧血症或低氧血症伴高碳酸血症．混合性酸中毒，酸碱平衡紊乱等。新生儿代谢旺盛，耗氧量多，而脑的耗氧量占全身耗氧量的一半，但脑内糖原很少，葡萄糖和氧全靠脑循环的血液供应，一但呼吸困难缺氧可发生以下的病理生理变化。
(一)能量生成不足和代谢性酸中毒
当动脉血氧分压降至4．00—4.67KPa(30~35mmH8)时线粒体的能量代谢就转为无氧代谢，则能量几乎完全靠糖酵解来生成，产生ATP和磷酸肌酸减少，细胞能量来源不足，引起一系列代谢机能的变化。磷酸果糖激酶，己糖激酶及丙糖激酶是糖酵解的三个主要限速酶，缺氧时ATP生成减少ATP／ADP比值下降，以致磷酸果糖激酶活性增强．此外，ATP不足也激活丙酮酸激醇．结果导致糖酵解过程增强，生成大量丙酮酸，不能进入三羧酸循环进行氧化分解，乳酸蓄积，形成代谢性酸中毒。
(二)细胞内外离子分布紊乱
呼吸困难缺氧时，ATP产生不足．离子经细胞膜的主动交换运输功能――Na+－K+泵失灵，而被动性弥散作用占优势，结果钾、磷酸根(HPO,—)、镁离子自细胞内渗出．钠、钙和氢高于进入细胞内，使细胞氧代谢受到损害，加重了细胞内酸中毒，细胞外钾离子增加，由于细胞内渗透压增高，水份渗入细胞内，引起细胞内水肿：心、脑、肺、肾缺血缺氧性功能衰竭乃致死亡。
(三)溶酶体酶释放
缺氧、酸中毒、溶酶体稳定性降低致溶酶体膜破坏，溶酶体酶释放，释放强力的酸性水解酶，直接破环细胞本身的组织成份，引起细胞内消化，自溶而坏死。其次溶酶体破裂还释出多量纤维蛋白溶酶原活化素入血，使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，破坏凝血与纤溶过程中的动态平衡。
(四)缺氧对重要器官的影响
缺氧初始时血液重新分配，以保证心脑、肾上腺等血流灌注。若缺氧持续，则使机体各系统受到损害。
1、对中枢神经系统的影响 缺氧时脑血管的自动调节功能降低，脑血流灌注易受全身血压下降而减少，血管周围的星形细胞水肿和血管内皮细胞水泡样变性肿胀，使管腔变窄甚至闭塞，当血流恢复后，血液仍不能流至这些缺血区，造成脑实质不可逆的损害。同时缺氧时脑血管的通透性增加，白蛋白漏至组织间隙或因代谢异常某些代谢产物积聚，以及抗利尿激素分泌增加，形成脑水肿等，使颅压增高，脑血流进一步减少，导致脑软化、液化或梗塞、脑萎缩。脑缺氧缺血常合并颅内出血；高碳酸血症可导致脑循环障碍，当脑内PaCO2增高，pH值降低可直接作用脑血管，使其扩张，破坏脑血流的稳定性，导致脑充血，水肿，促进脑循环障碍。
2、对心脏，循环的影响 缺氧时心率增快，需氧量增加，加重了心肌缺氧，能量产生障碍，ATP生成减少，心肌细胞酸中毒妨碍心肌收缩，使心肌收缩无力，心肌弛缓；血钾增高，影响心肌应激性，干扰心肌复极化过程易产生心律失常，甚至发生心室颤动。
3、对呼吸系统的影响 缺氧，酸中毒可引起肺小血管收缩，肺血管阻力增加，肺动脉压增高，导致右向左分流，加重缺氧，使呼吸困难加重。由于PaCO2增高，导致呼吸性酸中毒，缺氧严重，酸性代谢产物增多，可致代谢性酸中毒：
（1）换气不全
原因：气管狭窄．胸廓及呼吸肌异常胸腔内压迫病变(气漏) 肺实质病变
结果：PaO2低下 ，PaCO2升高 pH↓
（2）弥散功能障碍
原因：HMD、肺水肿、肺出血
结果：PaCO2↑、PaO2轻度↓、pH↓
（3）肺血流低下
原因：持续肺高压、HMD、重度窒息
结果：PaO2↓PH↓
4、血液系统的影响 缺氧可刺激肾脏产生红细胞生成素酶、后者作用于血浆中促红细胞生成素原(肝脏产生)使之转变成促红细胞生成素，而促进红细胞数量和血红蛋白量增加，红细胞过多，血液粘稠度增加，有增加血栓形成的危险。
5、缺氧对肾功能的影响 缺氧时肾血流量减少，肾滤过率减低出现少尿或无尿，肾小管坏死出现高钾、低钠，氮质血症，肾功能衰竭。
病 因
一、 呼吸道梗阻
1、鼻及鼻咽部：鼻后孔闭锁，鼻腔水肿。
2、口腔：巨舌畸形，小颌畸形。
3、颈部：先天性甲状腺肿、先天性颈部水囊肿。
4、喉部：喉蹼、声门下狭窄、血管瘤、声带麻痹、喉软化。
5、气管：气管软化、气管食管瘘、气管狭窄、支气管狭窄。
二、肺部疾病
大量羊水或胎粪吸人综合征(MAS)、肺透明膜病（HMD）、肺不张、气漏(气胸、纵隔气肿、心包气肿、间质性肺气肿)、湿肺、感染性肺炎、肺出血、先天性肺淋巴管扩张、支气管肺发育不良（BPD）、Wilson--Mikity综合征、肺发育不良、肺缺如、肺脓疡、先天性大叶性肺气肿。
三、胸腔疾病
乳糜胸、脓胸、肺大泡、水胸、胎儿水肿、胸腔内囊肿或肿瘤。
四、心血管疾病
先天性心脏病、持续肺动脉高压（PPHN）、心肌炎，心力衰竭。
五、横隔疾病
膈疝、膈膨升、膈神经麻痹。
六、胸廓疾病
Jeune症侯群、软骨营养不良。
七、代谢异常
酸中毒、低/高血糖、低体温/体温过高。
八、神经肌肉疾病
颅内出血、脑水肿、重症肌无力、肌弛缓。
九、血液系统疾病
红细胞增多症、贫血、血容量过少。
十、其他
新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、等。
诊 断
一、详细询问母孕、分娩史 胎龄为足月、早产或过期产，羊水过多或过少，羊膜是否早破及早破时间；母孕期健康情况，有无出生窒息及胎粪污染羊水。过期产儿常有胎盘功能不全的表现，如羊水内混有胎粪，应考虑有胎粪吸入可能。有无脐带绕颈、前置胎盘或产程过长等，分娩过程中有宫内窘迫，应考虑有羊水吸入；难产和产钳者以颅内出血、HIE、膈肌麻痹为多见；产程长有窒息者以MAS、气漏、代谢紊乱、HIE为多见；急产或剖宫产者易发生湿肺和颅内出血。羊膜早破超过24小时，急产产道未消毒，胎儿有可能在分娩过程中吸入污染羊水，产生宫内肺炎。早产儿及糖尿病母亲婴儿生后不久有呼吸困难，进行性加重伴呻吟，首先应考虑HMD。母亲糖尿病发生低血糖的机会很大。肺发育不全羊水过少；食管闭锁羊水过多；羊水混浊或有胎便多见于MAS，胎儿肺炎，败血症。孕母妊高症易发生HIE，红细胞增多症、MAS。
二、呼吸困难开始的时间 生后立即出现严重呼吸困难和青紫，提示先天性畸形或气漏、MAS、肺膨胀不全，先天性肺不发育、宫内出血性休克、窒息后呼吸障碍、严重心血管畸形、宫内肺炎、膈疝等。用力的吸气动作但无空气进入肺内表明有喉闭锁。出生后数小时内出现呼吸困难最可能为羊水吸入、宫内肺炎或肺透明膜病。在轻度或中度呼吸困难过程中突然出现严重呼吸困难应考虑并发气胸或大片肺不张。生后不久即有呼吸增快，以后发展成进行性呼吸困难是肺透明膜病最主要表现。生后1日出现呼吸困难者，见于HIE、宫内肺炎、HMD、MAS、湿肺、肺膨胀不全，气漏、先天性心血管及呼吸道畸形，膈疝、双胎间输血。于1日～1周出现呼吸困难者见于肺出血、乳汁吸入、肺炎、先心病、气漏等。1周后出现呼吸困难者，见于肺炎、败血症、脓胸、化脑、BPD、奶液吸入、膈肌麻痹。
三、呼吸困难伴随的其他症状 吸气与呼气时在咽喉部均可听到湿性呼噜声，可能是食管闭锁大量粘液堆积在咽喉部引起的，同时可见大量泡沫自口内逸出。从喉部发出的高调喘鸣音，声音嘶哑或完全失音，提示有先天性喉部病变如喉蹼、喉部囊肿、狭窄或喉神经麻痹。呼气时的呻吟声见于肺透明膜病、肺炎和吸入综合征。
四、体格检查 皮肤的性状和颜色，有无表皮剥脱，指甲及脐带是否被胎粪黄染，是判断过期产儿胎粪吸人的指标之一，青紫与呼吸困难是否一致，哭闹时减轻或加重，有助于区别肺部疾病和心脏病。胸部过度饱满提示胎粪吸入引起的肺气肿，一侧胸部隆起伴有腹部平坦或凹陷，应考虑为膈疝。心尖搏动的位置有助于判定心脏是否移位，心尖搏动活跃常表明有先天性心脏病可能。健康足月儿在生后最初几次呼吸后，肺部叩诊就呈清音，早产儿叩诊仍稍浊。在过度膨胀的肺部上叩诊浊音提示为胎粪吸人，叩诊过度反响则表明为肺气肿或气胸，一侧肺的局部叩诊发浊可见于肺炎或肺不张。由于呼吸表浅新生儿尤其早产儿有肺炎时常听不到湿罗音。听到罗音井非表明一定是肺炎，各种原因引起的肺水肿、羊水吸入、肺液过多及肺出血均可听到罗音。
新生儿常见临床症侯与呼吸困难的诊断归纳如下：
早产儿明显呻吟――――HMD
胎便污染羊水―――――MAS
呼吸音左右不一样―――气胸、大叶性肺气肿、膈疝
心音遥远较难听到―――纵隔气肿，心包炎
泡沫分泌物增多――――食道闭锁
哭时青紫消失―――――鼻腔闭锁
吸气延长并有吸气性喘鸣――上下呼吸道狭窄
心脏杂音、肝肿大―――――心力衰竭
面赤呼吸增快、青紫―――多血症
呼吸困难的评分见表4-1 ，<6分应参考血气分析考虑使用呼吸器。
表4-1 呼吸评分法(改良silverman评分法)
体征 0分 1分 2分
呼气时上胸及腹部动作 腹部升起，上胸下陷 腹部升起，上胸上升动作慢或上升不多 胸腹同时升起
吸气时肋间肌动作 极度下陷 稍下陷 不下陷
吸气时剑突中动作 极度下陷 稍下陷 不下陷
吸气时颌口动作 颌向下张口 颌向下闭口 颌不动
吸气时有无呻吟 不用听诊器可听到 用听诊器听到 无
呼吸困难可分轻中重三度：
1、轻度—呼吸频率加速，或伴节律稍有不整，患儿尚能安静入睡，不伴青紫，但活动度减低，活动时呼吸频率更快，可出现轻度紫绀。
2、中度 呼吸频率明显加速，节律不整，代偿性辅助呼吸动作明显，可见三凹征，或耸肩、点头等症。可伴有指、趾甲和口周紫绀征，安静情况下给氧气吸入可减轻呼吸困难，患儿常有烦燥不安或反应差。
3、重度 前述症状更明显，常有张口点头呼吸，伴明显紫绀，呼吸频率急速或变慢，呼吸浅表或深浅不一，或呼吸暂停，氧气吸入很少有效。如为呼吸中枢衰竭，出现呼吸节律和深浅度异常或暂停。
(三)实验室检查
1、根据病情除血红细胞(RBC)与HCT 在12小时内下降10％以上，提示内脏出血；RBC>7.0×1012／L，HCT>0.65提示红细胞增多症；白细胞升高或降低提示感染。尿、便常规检查外，作血培养、脑脊液常规及培养、血糖，钾、钠、氯、胆红素肝、肾功能等检查。
2、血气分析 是鉴别呼吸困难的程度和指导治疗重要检查之一。提示PaO2↓ PaCO2正常或↓为I型呼吸衰竭，当PaO2↓而PaCO2显著增高，为Ⅱ型呼吸衰竭，需用辅助呼吸治疗。当PaO2↓而PaCO2也显著降低，高度提示紫绀型先天性心脏病。
3、胃液检查 胃液涂片革兰氏染色查中性粒细胞及细菌，生后1小时内如中性粒细胞5个／HP或有细菌提示感染。生后半小时胃液泡沫试验阴性和血总蛋白<45g／L，支持HMD。
4、放射线检查 新生儿呼吸困难时呼吸次数增加，可摄吸气像，需要2--3／1000秒。采用计数放射线摄影法(Digital Radiography)可以对全呼吸道清楚地描述。仅用1／5～1／l0X线量。对上气道病变、狭窄能清楚地观察到。
鉴别诊断
一、程序步骤
1、鉴别是何系统疾病 以胸部x线检查有无改变来区别呼吸系统及以外疾病引起呼吸困难。见图4-1
MAS
先天性肺炎 WBC，CRP
生 后 肺膨胀不全
即 出 肺未发育或发育不全
现症状 重度膈疝 、重度肺囊肿 进一步X线检查
HMD 泡沫试验
MAS、TTN
肺 1日内出 气胸、纵隔气肿
内 现症状 食管气管瘘 X线动态观察
异 先天性肺炎
常 MP HCT、DIC
1日后出 气胸
现症状 先天性肺炎
呼 X 乳汁吸入
吸 线 肺炎、脓胸
困 检 1周后出 BPD
难 查 现症状 WMS
严重先心病 EKG心导管、彩色多普勒超声
宫内重度出血，贫血、休克 RBC、HCT检查
生后即出 窒息后呼吸障碍 PH、PaO2、PaO2、PaCO2
现症状 母亲用大剂量镇静剂
小颌症、巨舌症 面部X线摄影
肺 低血糖症 血糖测定
内 1日内出 低钙血症 血钙测定
正 现症状 代谢性酸中毒 气分析
常 体温过高
颅内出血 超声波、CT
化脑 CSF
1日后出 败血症 血培养
现症状 膈肌麻痹 进一步X线检查
HIE
图4-1 呼吸困难的鉴别步骤
2、列出可能诊断 根据病史、症状、体征主要特点进行鉴别分析。
3、明确诊断 根据实验检查和结合临床表现、治疗以便确诊。
(二)常见疾病的鉴别
1．吸入综合征 多见于足月儿或过期产儿，有宫内窘迫及胎粪污染羊水史，出生时有严重窒息。建立自主呼吸后，便出现呼吸增快，吸气性胸廓凹陷，呼气时常可听到呻吟声，胸廓明显膨隆，肺部可听到罗音。X线胸片见斑片状影，重症有大片状影，伴有肺气肿、横膈低平。一般病例在24—72小时内病情明显好转，重症病例并发呼吸衰竭或缺氧性脑损伤者病死率较高。
2．HMD 即特发性呼吸窘迫综合征（NRDS），早产儿发病率高，偶可见于足月的糖尿病母亲婴儿或剖宫产儿。出生时无窒息，几乎所有病例在生后6小时内出现呼吸困难并进行性加重。吸气性胸廓凹陷和呼气性呻吟至生后24-48小时达到极点，患儿皮色苍白，青紫严重，双肺叩诊发浊，听诊呼吸音减弱，双肺底可听到细湿罗音。确诊根据胸部x线片，可见典型的细颗粒网状影，病情较重者可见支气管充气征，心脏及横膈轮廓不清，极重者胸片呈“白肺”。轻症病例在生后2-3天病情达高峰，以后逐渐减轻。重症病例如不及时用机械呼吸治疗，可在生后第一天内或第二天死于严重呼吸衰竭。
3．新生儿窒息 是出生时以呼吸障碍为主的症候，当血氧浓度减低的任何因素都可引起胎儿、新生儿童息。轻度窒息，患儿可表现青紫、呼吸减慢，不规则、但肌张力及反射好。重度窒息，则苍白、无力、呼吸浅不规则及停止。血气分析PaO2降低，PaCO2增高，pH降低。
4．湿肺 见于足月儿，也可见于早产儿，出生时常有轻度窒息，生后不久呼吸增快，但无明显吸气性胸廓凹陷。病因与肺液吸收迟缓有关，故剖宫产儿更多见。x线胸片见肺野过度充气，肺纹理增强，有斑片状、面纱或云雾状密度增深影，并可见叶间或胸腔积液。本病为自限性，症状多在24小时左右消失，部分早产儿病程可延至48小时后。根据x线胸片可与肺透明膜病区别。
5．宫内肺炎 有胎膜早破、急产产道未消毒，或滞产反复经产道检查史。大多有出生窒息，经复苏后即出现呼吸增快和轻度呼吸困难，在生后2—3日内逐渐加重，并伴有呼气性呻吟，临床症状与肺透明膜病相似。胸片可区别，宫内肺炎见不对称的小斑点状或片状影，伴有代偿性肺气肿，肺透明膜病不显示肺气肿。此外，宫内肺炎外周血白细胞增多或减少，核左移，血小板降低，生后抽取胃液培养也有助于诊断。
6．气漏 多见于经插管、复苏、胎粪吸入、肺炎或肺透明膜病用呼吸器治疗过程中。表现呼吸困难、青紫、心脏移位、患侧胸廓隆起、呼吸音减弱。严重张力性气胸阻止静脉返流，心搏出量减少，可首先出现低血压，末梢血流灌注不良及心率减慢等心血管症状。纵隔气肿常伴有皮下气肿，有心包内积气时心音明显减弱。可用针头直接穿刺放气，兼有诊断和治疗作用。待病情稳定，摄正侧位胸片可确诊。
7．膈疝 多数婴儿出生时Apgar评分低，巨大膈疝生后即出现呼吸困难。整个胸廓或胸廓一侧隆起，腹部平坦或凹陷，肺部听不到呼吸音，偶可听到肠鸣音。较小的膈疝呼吸困难在生后数日或数周出现，一侧背部叩诊鼓音提示胸腔内有充气的肠管。确诊依靠X线胸片，经胃管注入空气使肠管充气，可使肠管轮廓看得更清。
8．食管闭锁及食管气管瘘 生后不久即有呼吸困难，同时可见大量泡沫及粘液自口鼻溢出。进食后即吐，呼吸困难加重甚至窒息。插管不能进入胃内具有诊断意义，自插管内注入少许碘油(1—2ml)行造影检查以显示其盲端便可确诊并可判断类型。
9．肺出血 是肺泡或肺间质大量出血，可侵及几个肺叶，甚至整个肺脏。临床表现青紫、呼吸困难，肺内罗音逐渐增多及口鼻流出血性分泌物，出血量多者可见大量鲜红色血性液体自口鼻涌出，本病多见于早产儿、肺炎、败血症患儿以及重症硬肿症复温过程中。
10．新生儿呼吸暂停 呼吸暂停指呼吸停止≥20"或<20”伴有心动过缓(心率<100次／分)与青紫。呼吸暂停频繁发作患儿常有低氧血症。未成熟儿由于中枢神经系统未成熟，(胎龄<34周者)多见(肺炎、HMD、先天性心脏病、特别是PDA、低血糖，低血钙，电解质紊乱、败血症、颅内出血、脑膜炎等，均可发生呼吸暂停，常有心动过缓，紫绀，肌张力低下，患儿陷于无反应状态。
11．肺发育不全 一侧或双侧发育不全，如为一侧，则患侧胸壁前后径减少，呼吸音低，吸气时该侧活动度减低，可结合胸片进行鉴别。
治疗原则
首先应支持生命：监护呼吸心率、体温、肤色、全身状态。保持适中温度，根据病因补充热卡及液量，保持正常通气、换气功能，防治肺出血。根据病情给予氧疗，若有呼吸衰竭，应及早用机械通气治疗。
同时应明确和处置病因，清除呼吸道便阻，保持呼吸道通畅，治疗肺部疾病，注意心血管疾病，纠正心律紊乱与心力衰竭，纠正各种代谢紊乱，如低血糖、低血钙，酸中毒等。严重心血管畸形、膈疝、食管气管瘘及食管闭锁等应及时手术治应用抗生素控制感染。
主要疾病
吸入综合征
一，大量羊水吸入
胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量羊水称大量羊水吸入(massive aminotic fluid aspiration)，又称羊水吸入综合征(aminotic fluid aspiration sydrome)。羊水未被污染，常有一过性的呼吸困难或青紫，症状轻，预后好。如肺部有炎性反应，称为羊水吸入性肺炎。
发病机制 任何因素导致胎儿官内或产时缺氧，低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸人呼吸道。羊水吸人后很快被肺泡毛细血管吸收，羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎，使气体弥散功能下降。异常分娩、宫内窘迫、巨大胎儿等是大量羊水吸入的常见诱因。
病理 在肺表面有出血性斑点，肺充气不良，气管内有羊水。镜检肺泡腔及支气管腔内见角化上皮。可有单核细胞渗出。
临床表现 胎儿有宫内窘迫或产时窒息史，复苏后出现呼吸困难、青紫。症状轻重与羊水吸入量多少有关。吸人量少，临床可无症状或气急，大量羊水吸入可能胎死宫内。存活者可从口腔流出液体或泡沫，肺部听诊有粗湿罗音。
X线表现 吸入量少者仅肺纹理增粗，呈条索影，伴轻或中度肺气肿。吸入量较多者出现密度较淡的斑片状阴影。大量吸入时斑片状影分布广泛，但以两肺内侧带和肺底部为显著。
[治疗] 对症治疗为主，确保呼吸道通畅，缺氧者用鼻导管或头罩给氧。激素治疗可减轻肺部炎症，防止纤维化，但增加感染机会，同时激素并不能除去异物如角化上皮细胞等，故宜慎用。可用抗生素防治继发感染。
二、胎粪吸入综合征
胎粪吸人综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪，污染羊水，吸入后所产生的肺部疾病。活产儿中羊水胎粪污染的发生串约占9％-16％，但发生MAS只有1.2%-1.6％。病死率7％-15.8％。MAS以足月儿和过期产儿多见，早产儿亦可发生。
病因及发病机制
(一)、胎儿胎粪排出的因素 胎粪排出受胃肠道激素(即肠肽，intestinae peptide)及肠道神经系统的控制。肠肽的水平随胎儿的成熟而增高。肠动素(motilin)是肠肽的一种，它能促使胎儿肠蠕动和排便。足月儿或羊水中有胎粪者脐血中肠动素水平高于早产儿或羊水清洁者。胃肠神经丛髓鞘随胎龄的增长渐趋成熟。当其成熟时，副交感神经兴奋可促使胎粪排出，如分娩过程中胎头或脐带受压，可刺激肠道副交感神经引起胎儿排便。所以正常的成熟胎儿可有少量的胎粪排出。小于38周的胎儿很少有胎粪排出，而大于42周的过期产儿胎粪排出率>30%。活产儿中羊水胎粪污染的发生率约为12％。
以往认为胎粪排出是胎儿宫内窘迫的症状。最近的研究表明羊水胎粪污染与胎儿窘迫无显著的关系。窒息与无窒息的新生儿羊水胎粪污染的发生率相似。
(二)、胎粪的吸入 在七十、八十年代认为胎粪吸入发生在新生儿出生第一次呼吸时，在婴儿开始呼吸前清洁呼吸道可降低MAS的严重度，但另有报告在死胎或婴儿在第1次呼吸前，在声带以下区域发现有胎粪存在，难以用胎粪吸入发生在新生儿第一次呼吸时来解释。Falciglia报告4896例活产儿，在第一次呼吸前吸引气道分泌物不能预防严重的MAS的发生，认为胎粪吸入主要发生在分娩过程中胎儿窒息导致喘息或叹呼吸时，但也可发生在产前窒息，当声带以下区域有胎粪时即认为有胎粪吸入。羊水中有胎粪的活产儿中11～55%(平均35％)有胎粪吸入，约占所有活产儿的4％，死於宫内窘迫的足月胎儿尸检发现肺泡中有胎粪羊水及细胞碎屑。而早产的胎肺只有羊水、细胞碎屑，很少发现胎粪．
正常胎儿在宫内有呼吸运动。胎儿呼吸形式中90％为胸廓浅而规则的运动，伴有肺液从胎肺捧出进入羊膜腔。其余的10％为周期性的深吸气，常见于较成熟的胎儿。当二氧化碳分压增加0.667kPa(5mmHg)时可促使胎儿深呼吸增多，将胎粪吸入肺中，脐带一过性受压时，常不足以产生低氧血症，但常有高碳酸血症，可使胎儿发生深呼吸，引起胎粪吸入．低氧血症可抑制胎儿呼吸，但低氧和高碳酸血症可协同诱发胎儿喘息。常见於宫内或分娩过程中的窒息引起胎儿喘息胎粪吸入。
(三)、过期产儿与MAS 过期产儿胎粪污染率比足月儿高二倍，而MAS的发生率比足月儿增加8倍，原因可能与羊水减少有关．随着胎龄的增加羊水量逐渐减少，肠道神经系统成热度及肠肽水平随胎龄的增加而提高，使过期产儿胎粪排出率增加。过期产儿胎盘功能不良，使胎儿处于慢性缺氧状态，通过机体的代偿机制，胎儿的动脉压增高，血流重新分布，保证肺、冠状血管、肾上腺、脑等生命器官的灌流，而非生命器官如肾脏的血流减少，导致胎儿尿量减少，使羊水过少，增加脐带受压的机会。同时羊水越少胎粪越厚稠，发生MAS的可能性越大。95％的MAS有厚稠的胎粪，约5％表现为稀薄的胎粪吸入伴有较轻的呼吸困难综合征。
病理生理
1．胎粪阻塞 胎粪吸人气道可形成活瓣样栓塞，引起局限性肺气肿。当肺泡破裂后则发生气漏，产生间质性肺气肿、纵隔气肿及(或)气胸。如胎粪完全阻塞气道出现肺不张，加重肺损伤。
2．胎粪与肺表面活性物质(简称PS)的关系 近年来通过大量的实验证明：胎粪及其自由脂肪酸可使肺表面张力增加和肺顺应性下降，胎粪可以抑制PS活性，PS抑制后可产生肺不张和肺气肿。在胎粪的诱导下，肺泡可能发生强烈的炎症反应，肺泡表皮毛细血管屏障被广泛破坏，毛细血管渗透性增加，肺组织发生广泛的肺间质和肺泡水肿，肺渗出液中含有大量大分子蛋白质如白蛋白、纤维蛋白原、血红蛋白、蛋白分解酵素(protease)等。这些大分子蛋白质严重抑制了PS的活性，成为继发PS性缺乏，先产生广泛的肺不张和肺气肿，2-5天内水肿液凝固成肺透明膜，病变类似早产儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，称急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
3．MAS与肺动脉高压(PPHN)的关系 MAS婴儿如宫内缺氧严重，时间长，可使肺小动脉平滑肌增厚，并伸人微小动脉壁，使动脉横径变窄，长期缺氧，可引起酸中毒，发生血管痉挛，增加肺动脉阻力，右心室必须增加压力，才能使血流进入肺循环，但增压后血液即通过动脉导管和卵圆孔发生右向左分流，使婴儿发生严重青紫和呼吸困难形成PPHN。严重MAS末梢小动脉壁肌化及肺出血。
4．MAS常伴肺部炎症及细菌性继发感染。
临床诊断
主要依据羊水胎粪污染，初生儿的指、趾甲和皮肤被胎粪污染，气管内吸出胎粪lml以上，再加临床表现与X线表现。
(一)病史
有MAS的高危因素，包括：
1、孕母有妊娠毒血症，高血压，糖尿病，有慢性呼吸系统或心血管疾病，严重贫血，绒毛膜羊膜炎；
2、母亲有产科并发症，产程延长，羊水有胎粪污染，
3、胎儿为过期妊娠，足月小样儿，胎儿头皮血pH<7.25，胎心率中到重度减慢，出生时可有窒息，1分钟Apgar评分≤6：气管内有胎粪吸出。
(二)临床表现
患儿在宫内暴露于有胎粪的羊水中，时间超过4～6小时者，其胎盘、脐带、脂甲、皮肤呈黄绿色或深绿色。胎粪污染轻者羊水呈黄色或绿色稀薄外观，重者呈墨绿色、稠厚如“豌豆汤样”。
呼吸困难综合征表现轻重不一。有轻度的、暂时性的呼吸困难，不治自愈，被称为无症状性的MAS。轻症有呼吸困难表现，低浓度给氧(吸入氧浓度<40％)时能维持正常的血氧分压；48小时内症状消失者，可停用氧疗。重症MAS吸呼困难持续48小时以上，需要机械通气才能维持正常的血氧分压和二氧化碳分压。极为严重的MAS生后数分钟内死亡或出生时至生后数小时内，出现严重的呼吸困难综合征伴严重的中心性紫绀。对一般的氧疗无反应，需机械通气予高氧、高通气治疗。一般病例的呼吸困难症状常在生后4小时内出现。MAS婴儿的胸廓呈桶状，呼吸浅而促，两肺呼吸音减低或有湿罗音。
(三) 合并症
1．气漏 MAS患儿当病情突然恶化，发绀、呼吸困难突然加重时提示发生气胸与纵隔气肿。
2．肺动脉高压(PPHN) 胎粪吸入出现严重全身性青紫，呼吸率增加，部分病例在胸骨左缘下部及心尖区可闻收缩期杂音(为二尖瓣或三尖瓣反流所致)，常规机械通气无效，应考虑PPHN存在。
3．ARDS MAS患儿发生青紫加重进行性呼吸困难，呼吸不规则，呼气性呻吟，胸片示肺水肿及小片状实变有支气管充气影或白肺。
4．继发感染 继发细菌或病毒感染。
5．缺氧缺血性脑病(HIE) 复苏后见神经系统症状，是MAS常见的合并症。
6．支气管肺发育不良 长期应用高浓度、高吸气峰压，有氧依赖，胸片可以证实。
（四）X线表现 可按严重度分三型。
、 1、轻型 肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈肌轻度下降。心影正常．
2、中型 肺野有密度增加的粗颗粒或片状团块，云絮状阴影，或有节段性肺不张伴过度透亮的泡型气肿，心影缩小．
3、重型 除中型表现外，常伴发肺间质气肿、纵隔积气或气胸，吸入的胎粪一般在生后4小时后到达肺泡，X线有特殊的表现。肺泡充气减少征象在24小时内可见，80％的X线征象在48小时表现最清晰，羊水胎粪污染为新生儿，40～73％有阳性的X线表现，虽然其中的一半临床无呼吸困难的表现。有70％的MAS婴儿X线表现与临床者表现不相一致。
实验室检查
根据条件选用化验项目，以PaO2、PaO2／FiO2、PaO2 a／A和OI较常用。
鉴别诊断
1．心源性肺水肿 围产儿心源性肺水肿多由于宫内感染病毒性心肌炎，或先天性心脏病合并心力衰竭，或因输液过多、过快引起，出现呼吸急促青紫，肺有粗湿罗音，胸部x线片示心脏扩大，羊水无胎粪污染可作鉴别。
2．新生儿呼吸窘迫综合征(NBDS) 以早产儿多见，PS缺乏为原发性，无羊水污染史。
3．继发感染性肺炎 MAS发生继发感染时病情恶化，需与ARDS型鉴别，肺部有感染时可有体温波动，痰培养及X线胸片可作鉴别，肺炎时呈小灶性或大片实变。
治疗
1．吸出胎粪 当新生儿头娩出而肩尚未娩出前应立即吸净口腔和气管内污染羊水，当1分钟Apgar评分≤6分或胎粪稠厚，则在直接喉镜下气管插管，行气管内吸引，直至吸净，在气道处理前不作正压呼吸。有人提出用生理盐水稀释PS成为5mg磷脂／ml液，用15ml／kg清洗和吸出胎粪，取得良好效果。重症MAS患儿应维持血气、血压、血糖正常，严密观察病情进展。
2.氧疗 根据血气分析供氧，I型呼衰可用CPAP治疗；Ⅱ型呼衰常用辅助呼吸IPPV+PEEP。胸片示病变以肺不张为主，血气以低氧血症为主，则吸气峰压可稍高3.73～4kPa(28-30cmH2O)，吸气时间可适当延长。保持呼吸率在35-40次之间，吸／呼比l：1～1．2。胸片示病变以肺气肿为主，血气以PaC02增高为主，则吸气峰压应稍低，保持在1．96～2．45kPa(20—25 cmH2O)，应有足够的呼气时间，呼吸频率40～45次／分，吸／呼比为l：1．2～1．5，呼气时间0.5-0.75秒，以利C0 2排出。由于MAS患儿均有不同程度的肺气肿，故PEEP不宜超过0．294kPa(3 cmH2O)，过高的PEEP反而使PaO2下降。
3．高频通气供氧(high frequency ventilation ，HFV) 高频通气在较低氧浓度时，可达到较高动脉与肺泡氧压比值与减少气漏的发生。
4．营养和液体供给 保证需要量，液量。急性期以60～80ml／kg•d，合并ARDS，肺水肿应适当限制液量，改善通气后，用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；恢复期液量80～100ml／kg•d，不能喂养可鼻饲，亦可给高静脉营养液。
5．抗生素的应用 MAS常由孕母宫颈逆行感染引起，因此早期应用抗生素。同时行孕母子宫颈拭子或羊水培养，作选用抗生素的依据，但当发生继发性感染应根据气管分泌物培养调整抗生素。
6．PS的应用 MAS时PS被抑制，有理由采用PS治疗，最好在出生后6小时内供给。MAS由于组织破坏多，PS不可能恢复已损伤的肺组织，因此疗效不如NRDS，PS剂量宜较大，每次150mg／kg，每6小时一次，约3—4次。人工PS疗效差，因其中无表面活性蛋白质SPB和SPC，不能抵抗水肿液中大分子蛋白质的抑制。有人认为PS中如能加入SPA，抵制大分子蛋白质的作用将加强。
7．一氧化氮吸入 剂量5-20ppm，一般用20ppm，可用于肺动脉持续高压(PPHN)。
8．膜肺(ECMO) 难治性呼吸衰竭者可用膜肺，使肺有足够的休息，但方法复杂，自从用PS和NO治疗后，ECMO治疗已减少。
9.合并症处理
[预防]
对羊水胎粪污染者应加强胎心电子监护，及早发现异常结果。
国内外已肯定胎头娩出而肩尚未娩出前吸净气管内分泌物的效果。
生后立即插管吸引指征：
1、直接喉镜下发现声带及周围有胎粪；
2、镜下见胎粪从声门涌出；
3、合并窒息；
4、早产儿有胎粪羊水污染；
5、出生前有导致窒息的高危因素，气管内吸引可增加喉头水肿。
人工羊水注入保持羊水指数(AFl)在8—10cm，应严格消毒并测宫内压，以防感染或外伤胎儿。有研究对羊水胎粪污染孕妇宫内注入1000ml生理盐水，与对照组比，胎粪误吸率有明显减低。
三、乳汁吸人性肺炎
乳汁吸人性肺炎(milk aspiration pneumonia)是由于乳汁在吞咽时被吸人呼吸道或因在咽部排空时间延长，残留的乳汁被吸人肺部，或呕吐或溢乳时，乳汁被吸入呼吸道。
病因
1．吞咽障碍 早产儿吞咽反射不成熟，吞咽动作不协调，易发生乳汁吸入。脑部损伤或颅神经病变也可使吞咽反射迟钝或不全、乳汁在咽部排空时间延长。有时咽部神经肌肉不协调，吞咽时乳汁部分进入食管，部分由鼻腔流出，部分吸人呼吸道，而引起肺炎。
2．食管畸形 食管闭锁时乳汁不能从食管进入胃内，停留在咽部和唾液一起被吸入肺部。仅有食管气管瘘时乳汁可直接通过痿管进入肺部。但有时瘘管很小，不易发现。
3．食管功能不全 乳汁进入食管后反流至咽部，然后吸入。例如食管贲门松弛的婴儿呕吐后易发生吸入。食管神经肌肉不协调也可引起反流。
4．严重腭裂、唇裂 腭裂一般不影响吞咽，但严重缺损者吮乳发生困难，可引起吸入。
病理
当乳汁吸入肺泡后，肺组织出现炎症反应，数小时后有中性粒细胞、吞噬细胞和红细胞渗出，肺泡壁增厚，间质炎症明显，数周后出现纤维化。反复吸入，可呈慢性间质性肺炎。
临床表现
患儿具有上述一种或一种以上的因素，喂奶后发生呛咳或窒息史，以及引起吸入的原发病的症状。严重度与吸入的量与次数有关。吸入量少或偶然吸入者以支气管炎为主，症状有咳、喘、气促。吸入量多时发生肺炎，一次大量吸人，可引起窒息，呼吸停止，至呼吸恢复后，出现明显气促，肺部罗音多。长期多次吸入者发生间质性肺炎，最后导致肺纤维化或并发支气管扩张症。
X线表现
早期由于异物刺激支气管，发生痉挛，为不完全阻塞，X线表现为广泛的肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎症的斑片影。反复吸入累及间质，形成间质性肺炎。治疗
