标准病历模板1

    病  历  记  录
  姓 名  刘家斌    籍 贯   福建  省   永安  县(市)
  性 别  男   住 址  福建省永安市大湖镇吴坊村
  年 龄  2岁  工作单位  无
  婚 姻  未婚  入院日期  2007  年  04  月  10  日  09:40  时
  民 族  汉族  病史采集日期  2007  年  04  月  10  日  09:45  时
  职业(工种)  无  病史陈述者   患者家属
  过敏史  未发现    第1次入院记录   
主 诉：双侧眼睑下垂1年多                     
现病史：缘于入院前1年多即出生时发现双侧眼睑下垂，双眼睁不大，双眼视力正常。无畏光、流泪。无皮肤红肿、溃烂，无发热、畏冷、盗汗，无神智改变，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无气促,无消瘦，在外未诊治。影响外观、今就诊我院要求手术治疗,门诊拟“双侧上睑下垂”收住院。发病来睡眠尚佳,食欲良好，精神尚可，大、小便无异常，体重无下降。
既往史：平素体健。否认心、肝、肺、肾等重要脏器病史。无“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，无外伤、输血史，未发现食物、药物过敏史，预防接种史按计划免疫。                                                      
个人史：足月顺产，G2P2，无窒息抢救史，母乳喂养，按时添加辅食无有毒物质、放射线接触史。
家族史：父母健在，非近亲婚配。否认家族成员中有类似本病病史及其他遗传性、传染性疾病史。
体  格  检  查
    T 36.50C     P 105次/分    R 22次/分    WT11KG
   神志清楚，精神佳，营养中等，发育良好，抱送入院,查体合作。全身皮肤粘膜未