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病 程 记 录
2007. 04 10 09:40
病例特点：
1、一般情况：患者，刘家斌，男性，2岁。
2、症状：缘于入院前1年多即出生时发现双侧眼睑下垂，双眼睁不大，双眼视力正常。无畏光、流泪。无皮肤红肿、溃烂，无发热、畏冷、盗汗，无神智改变，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无气促,无消瘦，在外未诊治。影响外观、今就诊我院要求手术治疗,门诊拟“双侧上睑下垂”收住院。
3、查体：神清，全身各浅表淋巴结未触及。双瞳孔等大正圆，结膜无充血。双眼裂较小，以左侧为甚，双眼平视时，左上眼睑缘遮盖瞳孔约2/3，右侧上眼睑缘遮盖瞳孔为1/2，内眦间距为3CM，双眼视物清，无明显斜视，前额部皱纹较明显。
4、辅助检查：暂缺。
初步诊断：1、左上睑下垂（重度）2．右上睑下垂（中度）
诊断依据：1、现病史：缘于入院前1年多即出生时发现双侧眼睑下垂，双眼睁不大，双眼视力正常。无畏光、流泪。2、查体：神清，全身各浅表淋巴结未触及。双瞳孔等大正圆，结膜无充血。双眼裂较小，以左侧为甚，双眼平视时，左上眼睑缘遮盖瞳孔约2/3，右侧上眼睑缘遮盖瞳孔为1/2，内眦间距为3CM，双眼视物清，无明显斜视，前额部皱纹较明显。
鉴别诊断：重症肌无力，但病情无明显变化。依据不足。目前临床资料均不支持，并有待于胸正位片回报后，看有否胸腺肿瘤所致，进一步排除诊断。
诊疗计划：1.给予完善常规及相关辅助检查。2.积极术前准备拟行手术治疗。上级王美水主治医师看过病人,指导上述诊治措施。

2007．4．12 10：00
今随王彪副主任医师查房，患者诉无特殊不适。查体：双侧眼睑无水肿,结膜无充血，神清，全身各浅表淋巴结未触及。双瞳孔等大正圆，结膜无充血。双眼裂较小，以左侧为甚，双眼平视时，左上眼睑缘遮盖瞳孔约2/3，右侧上眼睑缘遮盖瞳孔为1/2，内眦间距为3CM，双眼视物清，无明显斜视，前额部皱纹较明显。皮肤无肿、溃烂。王彪副主任医师看过病人后示：积极完善相关检查，拟行手术治疗。行新斯的明实验为阴性。

2007-4-13 10：00       术前小结
  患者，刘家斌，男性，2岁。以“双侧眼睑下垂1年多”为主诉入院，入院查体：神清，全身各浅表淋巴结未触及。双瞳孔等大正圆，结膜无充血。双眼裂较小，以左侧为甚，双眼平视时，左上眼睑缘遮盖瞳孔约2/3，右侧上眼睑缘遮盖瞳孔为1/2，内眦间距为3CM，双眼视物清，无明显斜视，前额部皱纹较明显。诊断：1、左上睑下垂（重度）2．右上睑下垂（中度）。入院后规范相关检查，有手术指征，无绝对手术禁忌。拟于明日行“双侧上睑下垂矫正术”，以将手术的危险性、并发症、预后详告患者家属，患者家属表示理解并签字为证。