【教学】求医问药需要给医生提供哪些信息？
在这个版块看见许多网友老询问医生关于疾病的诊断或治疗，往往三言两语了事。这样是不可能给你的疾病下一个明确诊断的，更不用说治疗了。要知道提供给医生的信息越翔实，你疾病被正确诊断的机会就越大。而那些凭一星半点的信息就草率的下诊断、甚至给出“治疗方案”的，无疑没受过正规训练，非专业医生无疑。
那么需要给医生提供哪些信息呢？看病是一个互动的过程，医生要引导病人说出自己想知道的信息。而网上求医问药求问者是主动的，医生完全的被动接受信息，体格检查也是由病人自己完成的，并且只把检查的结果提供给医生很小的一部分，辅助检查实验室化验通常没有，因此很难全面的获取自己想知道的东西。
说了半天到底应该怎末办呢？我提供一份医院的记录（这只是个简要的记录，不是完整的大病历，后者要复杂很多），网上询问者通过此可初步了解医生需要知道什么信息。在这个记录中，查体以外的信息全是由病人提供的。而网上求医者，除现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史需要尽可能详细提供外，查体部分也只能自己完成，并把自己查体的情况尽可能详细的向医生提供，这样你的问诊或许能给你带来帮助。
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入院记录
姓名： 籍贯：
性别：女 住址：
年龄：52岁 入院日期：
婚姻：已婚 记录日期：
职业：教师病史 陈述者：本人
民族：汉族 可靠程度：可靠
主诉：左侧乳房肿块四月余。
现病史：患者于今年一月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小的肿块。当时无疼痛及其他任何不适，未引起重视，亦未到医院做任何检查及治疗。三个月后，肿块未见明显变化，在家也未做特殊处理。但近一个月来，患者自觉肿块较前明显增大，并有时伴有针刺样痛或轻微的牵扯痛，遂到当地医院就诊。外院乳腺超声见左乳外上象限肿块约3cm大小，形态不规则，边缘不整，境界不清晰，内部回声不均匀，可见小的强化点及光斑，考虑乳腺癌可能性大。钼靶摄片提示“左乳高密度块影伴有多个针尖样钙化点，疑有癌变”，故转诊我院。自发病以来，患者无乳头溢液，无午后低热和盗汗，无咳嗽气促，无心悸胸闷，无头晕头痛，饮食睡眠尚好，大小便正常，无明显消瘦。
既往史：有高血压病病史三年，最高达23.0/13.0kpa。平日口服“开博通”、“尼群地平”等降压药，控制平稳。否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史及输血史。无药物或食物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地久居。无烟酒嗜好。任中学教师28年，否认放射性物质或有害物质接触史。
月经及婚育史：月经14 - 48岁，月经规律，经量中等，无痛经史。 24岁结婚，生二子一女，人工流产2次。母乳双乳喂养，量中，哺乳6-8个月。配偶健在。
家族史：母亲于1987年因“左侧乳腺癌”在当地医院手术治疗，二年前因肺转移去世。否认家族中有遗传病或传染病史。
体格检查：
体温3.650C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压20.0/11.0kpa。发育良好，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无异常。鼻通气良好，无鼻翼煽动。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中，扁桃腺无肿大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及。无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能障碍，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移。左乳外上象限可扪及332cm肿块，质硬，表面不光滑，边界不清，无触痛，与皮肤及胸大肌无明显粘连。未见乳头溢液。右乳未见异常，双侧腋下及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
实验室及器械检查：
（1）血常规：白细胞5.7109/L，红细胞4.911012/L，血红蛋白125g/L，血小板154109/L(本院，2003-5-20)。
（2）血生化检验：空腹血糖7.8mmol/L，其他为正常范围（本院，2003-5-20）。
（3）胸部正侧位片：心肺未见异常（本院X:135226; 2003-5-20）。
（4）腹部B超：无异常发现（本院，2003-5-20）。
（5）乳腺钼靶片：左乳外上象限高密度块影并可见多个针尖样钙化点（医院，2003-5-18）。
（6）乳腺超声：左乳外上象限肿块形态不规则，边缘不整，境界不清晰，内部回声不均匀，可见小的强化点及光斑（医院，2003-5-18）。
初步诊断：
（1）左乳腺肿块性质待查（乳腺癌？）
（2）高血压病
（3）糖尿病
老年人易患多种疾病，在就医时除了向医生主诉自己的病症外，更应主动向医生提供以下信息：
1、既往有何病史，有哪些脏器功能不好，这很重要，有利于医生合理诊断、用药。
如果医生对你的病情不甚了解，或者医生不细心询问的话，往往开出的药物中，就会有伤及你原本不健康的脏器，或对你原有疾病带来影响。因此，不管医生是否问及，都要主诉给医生，以便医生在用药时谨慎行事，针对你的病情更加科学合理的进行治疗。
举例1：如一位糖尿病病人，在看身体其他疾病时，一定要先告知医生，自己原有的疾病，以利医生用药。否则，病人不主动介绍自身情况，再遇到一个不认真的医生，需要输液时，若开出的是葡萄糖溶液，很可能就要了患者的命。
举例2：胃溃疡患者，如服用阿司匹林，很容易造成胃出血或胃穿孔。
类似这样的例子，在临床中时有发生，有时甚至让人胆战心惊。
2、告知医生自己对哪些药物过敏、哪些药物有特异反应，以防止在医生不知情的情况下，给患者造成可怕的后果。
3、告知你目前正在服用何种药物，以提醒医生开药时，避免药与药之间的拮抗作用和重复用药的浪费，以及与同类药物联合应用时，剂量过大给患者带来的毒副作用。
4、告知医生自己是否装有人工仪器或异体器官，提醒医生在用药时避免影响其正常功能。
5、尽可能将最近一次的发病情况及诱因，详实的告知医生，以方便医生快速做出正确的诊断。
老年人很多疾病的症状表现往往类似，如果我们能向医生提供详尽的发病原因的话，就能帮助医生准确的鉴别疾病，及时采取治疗措施，解除患者的病痛。
[ 本帖最后由 daike_ren 于 2008-4-21 22:53 编辑 ]
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